PCI圍術期聯合腺苷與鹽酸替羅非班對老年STEMI患者心肌微循環及心功能的影響

朱小芬 陳 波 (江蘇盛澤醫院心內科，江蘇 蘇州 215228)

根據急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者在發病時的心電圖ST段是否被抬高，分為急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)〔1〕。其中，STEMI是較為嚴重的ACS，患者會出現胸痛、胸悶等臨床癥狀，甚至出現心力衰竭或猝死。急診經皮冠狀動脈介入(PCI)是STEMI的常規治療方法，可有效降低死亡率與再梗死率。但PCI術后患者仍存在心肌微循環灌注不良，引發心肌代謝障礙，導致心室重構與心功能不全〔2〕。鹽酸替羅非班與腺苷是PCI術后的常規藥物，但其服用方式仍然存在爭議。本研究分析老年STMEI患者分別實施單純使用腺苷、單純使用鹽酸替羅非班與聯合兩種藥物治療的效果。

1 材料與方法

1.1一般材料 本院2010～2013年117例STMEI患者隨機分為A、B、C三組各39例。三組一般資料差異不明顯(P＞0.05)，見表1。納入標準〔3〕:①均符合2001年中華醫學會心血管病分會制定的STMEI診斷標準:持續性心肌缺血癥狀≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解;相鄰≥2個導聯ST段抬高(肢體導聯抬高≥0.1 mV，胸導聯抬高≥0.2 mV)，伴或不伴心肌壞死標記物升高;經冠脈造影證實急性冠脈閉塞者;②發病12 h以內;③同意接受PCI治療;④均簽訂知情同意書并獲得本院醫學倫理委員會的批準。排除標準:對本研究采用的治療藥物有過敏反應的患者;具有抗凝治療禁忌證的患者;用藥前48 h內采用溶栓治療的患者;嚴重難以控制的高血壓(收縮壓/舒張壓＞180/110 mmHg);并發急性肺水腫、嚴重的心力衰竭、心源性休克的患者;術后未能接受療效觀察隨訪的患者。

表1 各組一般資料比較(n=39)

1.2治療方法 3組行PCI術前均口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷300 mg，肝素鈉按照100 U/kg經動脈鞘管注入。A組術前使用替羅非班(批文準號:國藥準字H20060265，生產廠家:杭州中美華東制藥有限公司)負荷量10 μg/kg，且在3 min內推注結束，球囊擴張相關梗死動脈血管(IRA)后立刻通過指引導管給予 100 μg。同時以 0.15 μg·kg－1·min－1的速率在24 h內進行靜脈滴注。B組球囊擴張IRA后，通過指引導管給予腺苷(批文準號:國藥準字H20083682，生產廠家:浙江佐力藥業股份有限公司)300 μg+10 ml生理鹽水，冠脈內注射。C組給予鹽酸替羅非班聯合腺苷治療。

1.3觀察指標 PCI術后即刻的TIMI血流分級、TIM計幀(CTFC)來評價冠脈血流速度(標準CTFC=實測幀數×30/15);ST段回落＞50%的患者例數;磷酸肌酸同工酶(CK-MB)峰值及峰值時間;球囊頸擴張IRA無復流的患者例數;術后第7、60、180天的左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、心臟指數(CI)。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行單因素方差分析、組間LSD-t檢驗;術后計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2.13組TIMI血流分級、CTFC值比較 PCI術后，A、B、C 3組TIMI血流分級差異不顯著(P＞0.05)，CTFC值差異顯著(P＜0.05)，A、B組CTFC顯著高于C組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組PCI術后TIMI血流分級、CTFC值(x ± s，n=37)

2.23組術后心肌微循環指標比較 PCI術后C組ST段回落＞50%例數顯著高于A組、B組(P＜0.05);PCI術后C組CK-MB峰值、CK-MB峰值時間、IRA無復流均顯著低于A、B組(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后心肌微循環指標變化〔x ± s，n(%)，n=37〕

2.3術后不同時間3組心功能變化 術后第7、60、180天C組LVEF%、LVEDD、LVESD、CI測定值均顯著優于 A組、B組(P＜0.05)，A 組和 B 組 LVEF%、LVEDD、LVESD、CI測定值在術后第7、60、180天差異均不明顯(P＞0.05)。見表4。

表4 術后第7、60、180天3組心功能指標比較(x ± s，n=37)

3討論

STMEI在動脈粥樣硬化的病理基礎上發生斑塊內出血、纖維帽破裂、血管內皮損傷等不穩定粥樣斑塊繼發性病理改變，使血小板聚集，形成血栓，造成局部心肌血流量下降〔4〕。由于該病多發于老年群體，患者除STMEI外還合并各項生理功能衰退，因此積極有效的治療尤為重要。STMEI患者的心電圖表現為受累心肌對應導聯的ST段抬高，靶血管閉塞導致心肌細胞缺血性壞死、心臟全層損傷。PCI目前被認為是治療STEMI的有效方法〔5〕。但直接行PCI過程中常造成血栓碎塊流向冠狀動脈遠端，阻塞血管，造成“慢血流”現象。當阻塞達到一定數量時，會導致遠端血管完全再阻塞，形成“無復流”現象，加重了STMEI患者的病死率。如何解除微血管的堵塞，且迅速、完全恢復心肌組織灌注，已成為臨床研究的重點〔6〕。

替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸替代交聯位點Ⅱb/Ⅲa，抑制纖維蛋白原介導的血小板聚集，促使IRA恢復前向血流，改善血流TIMI分級與心肌灌注，有助心室重構，預防無復流現象的發生〔7〕。替羅非班的半衰期為2 h，經尿液與膽汁排泄，起效快，在給藥后5 min對血小板的抑制作用可以達到96%〔8〕。當實施PCI術時，球囊通過閉塞病變血流部分恢復后，直接在冠脈內給藥，可以立即達到最高藥物濃度，發揮最大藥效。腺苷是一種內源性核苷代謝產物，來源于患者心肌組織與內皮細胞。作為一種強血管擴張劑，腺苷會通過激活嘌呤受體對平滑肌產生松弛，且不斷調節交感神經傳遞而減少血管張力，對抑制血小板聚集與心肌功能具有重要作用〔9〕。本研究結果說明腺苷聯合鹽酸替羅非班可以有效提高患者冠狀動脈的TIMI血流，減少血栓負荷與繼發的遠端微循環栓塞，改善冠脈灌注，表明腺苷聯合鹽酸替羅非班治療STMEI患者的臨床療效顯著優越于單純使用腺苷或單純使用鹽酸替羅非班，可有效恢復患者心肌組織水平灌注，減少心肌梗死，改善缺血區心肌收縮功能，這一結果與相關文獻的報道相一致〔10〕。綜上，對于老年STMEI患者的治療推薦使用聯合治療方案，有助于改善內皮細胞功能紊亂，保護微血管的完整性，挽救瀕臨壞死的心肌。

1 龍 盼，張俊峰，王 瑾，等.替羅非班在急性 ST段抬高型心肌梗死急診PCI治療中的作用〔J〕.中國循證心血管醫學雜志，2012;3(5):356-8.

2 王 健，黃彥生，魏經漢，等.不同途徑應用替羅非班對急性 ST段抬高型心肌梗死患者血流灌注的影響〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2012;26(7):653-5.

3 傅桂清，鐘思干.鹽酸替羅非班對不穩定型心絞痛患者血小板CD62P和PAC-1的影響及安全性〔J〕.廣東醫學，2013;34(10):1606-7.

4 王宇航，楊 蕾，董淑娟.急性 ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時替羅非班的使用時機及安全性〔J〕.山東醫藥，2012;52(9):75-6.

5 徐曉輝，武衛黨.鹽酸替羅非班在急性心肌梗死急診 PCI中的臨床研究〔J〕.陜西醫學雜志，2012;10(8):1072-4.

6 李 嵐，趙勤英，姜述斌，等.使用替羅非班時泮托拉唑對非 ST段抬高型急性冠脈綜合征患者消化道保護作用的評價〔J〕.心臟雜志，2012;24(3):366-9.

7 張健發，劉 婕，黃 定.PCI術中聯合使用腺苷與鹽酸替羅非班對老年急性ST段高型心肌梗死心肌微循環及心功能的影響〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(12):3231-3.

8 陳曙峰，劉會民，李宇琛.冠脈內注射替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術中無復流的有效性和安全性〔J〕.天津藥學，2012;24(5):18-20.

9 李 嵐，姜述斌，趙勤英，等.替羅非班對糖尿病中危非 ST段升高型急性冠脈綜合征超敏C反應蛋白和纖維蛋白原的影響〔J〕.心臟雜志，2012;24(1):67-70.

10 陳解忠，丁志堅，王 新，等.急性ST段抬高型心肌梗死介入治療圍術期聯合鹽酸替羅非班和腺苷療效觀察〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2012;16(11):117-8.