肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白檢測對急性冠脈綜合征的診斷價值

付英姿 安 剛 呂紅君 許建成 張傳軍 (吉林大學校醫院檢驗科，吉林 長春 300)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病患者在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上，繼發完全和不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征〔1〕，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定型心絞痛(UA)。當出現急性心肌梗死(AMI)時，臨床死亡率很高甚至猝死，只有在AMI發生6 h以內，壞死的心肌細胞才有可能發生逆轉〔1〕，因此，AMI再灌注治療，早期充分、持續開通梗死相關動脈為首要目的〔2〕，對于STEMI患者直接經皮冠狀動脈介入(PCI)是最有效的治療手段〔1〕。對于NSTEMI患者和ACS患者的血運重建策略，ACC/AHA和ESC最新指南〔3〕以及2012年中國 PCI指南〔4〕建議對高危患者應當給予早期有創治療，而對低危患者應給予早期保守治療。本文通過對ACS患者進行肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌紅蛋白(Myo)的聯合檢測，驗證和探討其在ACS的早期診斷、危險分層及預后評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1～12月本院老年胸痛患者480例，男230例，女250例;年齡60～95歲，平均(65.75±10.88)歲。其中ACS患者381例，確診 AMI組 298例，非 AMI胸痛組192例(包括UA 83例，心肌炎65例，肋間神經痛44例)，另外選取同期體檢健康人群88例作為對照組，年齡(60.15±8.51)歲，無肝腎功能異常，各組間年齡、性別差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 根據國際心臟協會世界衛生組織(WHO)制定的AMI診斷標準〔5〕，判斷患者出現心肌特異性生化標志物水平的上升，并伴有病理性Q波、心肌缺血、冠脈造影異常及心電圖ST段異常其中的任意一種情況。

1.3全血標本的采集 對患者分別在胸痛發作入院3、6、12、24 h和3 d床邊抽取肘靜脈全血3 ml，對照組抽取空腹靜脈血送檢，離心分離血清檢測cTnI、CK-MB和Myo水平。cTnI、CKMB及Myo采用電化學發光法檢測，儀器為ADVIA Centaur CP全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑(德國西門子)。

1.4參考范圍 cTnI為0～0.5 ng/ml;CK-MB為0～5 ng/ml;Myo為0～50 ng/ml，50～80 ng/ml也有25%人群正常。

1.5統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，組間比較采用χ2檢驗。

2結果

2.1三組血清cTnI、CK-MB、Myo水平及陽性率分析 三組血清 cTnI、CK-MB、Myo水平差異均顯著(P ＜0.05)，AMI組血清cTnI水平與非AMI胸痛組、對照組差異均顯著(P＜0.05)，非AMI胸痛組與對照組差異不顯著(P＞0.05)。三組血清cTnI、CK-MB、Myo陽性率差異均有顯著(P＜0.05)，且兩兩比較差異均顯著(P＜0.05)，見表1。

2.2cTnI、CK-MB、Myo單獨及聯合檢測用于AMI診斷的靈敏度和特異度 cTnI、CK-MB、Myo聯合檢測診斷AMI的靈敏度和特異度比cTnI、CK-MB、Myo單獨檢測有所增高，見表2。

2.3AMI組入院后cTnI、CK-MB、Myo水平的動態變化 AMI組各項指標在3 h后均有明顯增高，cTnI在3 d后仍維持升高;CK-MB在24 h后達峰值，在48 h后逐漸下降至正常;Myo在3 h后增高，6 h后達峰值，24 h逐漸下降至正常，見表3。

表1 三組血清cTnI、CK-MB與Myo水平及陽性率比較〔x ±s，n(%)〕

表2 cTnI、CK-MB、Myo聯合檢測診斷 AMI的靈敏度和特異度(n)

表3 AMI組不同時間cTnI、CK-MB、Myo水平動態變化(x ± s，ng/ml)

3討論

對于發生ACS高危患者來說，AMI和猝死是臨床防范的主要內容〔1〕。臨床研究表明，早期再灌注治療是AMI救治成功的關鍵，早期準確診斷，能及時采取血運重建治療，保護瀕臨死亡的心肌細胞，減少ACS不良事件的發生。心肌損傷生化標志物的測定，能給ACS患者的早期診斷、危險分層、預后判斷提供重要的、不可替代的有用信息，但僅憑單一的生化標志物檢測不能達到鑒別診斷的效果。CK-MB異常一直是診斷AMI的重要指標之一〔6〕。CK-MB血清水平在心肌損傷3～8 h開始升高，12～24 h達峰值，這種高濃度的血清水平持續時間比cTnI短，48～72 h血清水平逐漸達正常值，且CK-MB在骨骼肌中也存在，并非心肌所特有。有學者認為，Myo陰性特別有助于排除AMI的診斷〔7〕。

cTn是由3個不同的基因編碼相應的蛋白所組成，即cTnT、cTnI和cTnC。每一種蛋白都能夠調節肌動蛋白和肌凝蛋白細絲活動，并在心臟收縮中起著重要的作用。cTnC是由兩個基因編碼組成，其中一個特異性的基因編碼負責快縮骨骼肌，另一個則在慢縮骨骼肌和心肌上表達〔1〕，對于診斷ACS臨床價值不大。而cTnT和cTnI有唯一的基因編碼，因此cTnT和cTnI具有良好的心臟特異性〔1〕。cTnT與cTnI結合形成一種復合物，若心肌細胞膜完整，則其不能透過細胞膜而進入血液循環，所以cTnT和cTnI在血液中的含量極少〔8〕。然而，當心肌受到損傷時，cTnI就會迅速從細胞質中釋放出來，導致血液中cTnI的含量迅速增大，并且保持時間較長，因此cTnI被認為是目前最好的心肌損傷確定性標志物〔9〕。在心肌出現損傷時cTnI出現早，持續時間長〔10〕。研究表明，當CK、CK-MB未升高，而cTnI升高時，被診斷為心肌微損傷，此時易引起 ACS〔11，12〕。所以，cTnI對AMI診斷時間早，窗口期長，對非AMI(如UA)患者來說，當心肌出現微小損傷時，cTnI可出現輕度升高。

綜上，cTnI、CK-MB、Myo聯合檢測可提高早期診斷率、危險分層、預后判斷和再梗死的診斷，對減少ACS臨床心血管事件具有重要意義。

1 喬樹賓.冠心病診療進展〔M〕.北京:人民衛生出版社，2013:1-391.

2 王 茂.急性心肌梗塞早期診斷的生化指標〔J〕.國外醫學·臨床生物化學與檢驗學分冊，1998;19(1):5-7.

3 Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable anginal/non-ST segment elevation myocardial infarction:executive summary，a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines〔J〕.Circulation，2007;116(7):803-77.

4 中華醫學會心血管病學分介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.2012中國經皮冠狀動脈介入治療指南(簡本)〔J〕.中華心血管病雜志，2012;40(4):271-7.

5 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.推薦在我國采用心肌梗死全球統一定義〔J〕.中華心血管病雜志，2008;36(10):867-9.

6 Wallach J.Acute myocardial infarction.In:Wallach J.Interpretation of diagnostic tests〔M〕.6th ed.New York:Brown Company，1996:8.

7 Katus HA，Remppis A，Neumann FJ，et al.Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction〔J〕.Circulation，1991;83(2):902-12.

8 Missov E，Calzolari C，Davy JM，et al.Cardiac troponin I in patients with ematologic malignancies〔J〕.Coron Artery Dis，1997;8(8-9):537-41.

9 Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al.Third universal definition of myocardial infarction〔J〕.Nat Rev Cardiol，2012;9(11):620-33.

10 Martins JT，Li DJ，Baskin LB，et al.Comparison of cardiac troponin I and lactate dehydrogenase isoenzymes for the late diagnois of myocardial injury〔J〕.Am J Clin Pathol，1996;106(6):705-8.

11 余書武.血清肌鈣蛋白I、缺血修飾清蛋白和超敏C-反應蛋白在冠心病早期診斷中的應用〔J〕.檢驗醫學與臨床，2013;10(6):643-6.

12 楊益梅，孫長江.超敏肌鈣蛋白I在心肌炎診斷中的臨床意義〔J〕.檢驗醫學與臨床，2011;8(24):2964-5.