微創手術對老年非小細胞肺癌患者心肺功能的影響

趙純誠　郭志強　王　征

作者單位：200062 上海市中醫藥大學附屬普陀區中心醫院胸外科

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微創手術對老年非小細胞肺癌患者心肺功能的影響

趙純誠郭志強王征

作者單位：200062 上海市中醫藥大學附屬普陀區中心醫院胸外科

【摘要】目的比較電視胸腔鏡(VATS)肺葉切除術與標準肺葉切除術對老年非小細胞肺癌患者心肺功能的影響。方法對行標準肺葉切除術的10例非小細胞肺癌患者(標準組)與VATS肺葉切除術11例非小細胞肺癌患者(VATS組)，于術后第7與第14天(早期階段)及術后1年(晚期階段)進行對肺功能檢測，包括用力肺活量(FVC)，用力呼氣容積1秒(FEV1.0)，與峰值流速(PFR)進行測量。結果VATS組術后第7天的肺功能指標優于標準組：動脈氧分壓測量(氧分壓)(P=0.054)，動脈血氧飽與度(O2SAT)(P=0.063)，FVC(P=0.10)，與FEV1.0(P=0.08)。VATS組術后第7天與第14天的PFR顯著優于標準組，(P=0.008，P=0.03)。VATS組與標準組患者術后靜息心率均顯著高于術前[VATS組(84.13±17.21)次/分，(73.67±10.32)次/分；標準組(86.13±19.67)次/分，(72.24±14.21)次/分，組間P<0.05]；而VATS組于術后第4 d降至術前水平，標準組于術后第14 d恢復至術前水平。結論VATS肺葉切除術與標準肺葉切除術比較，術后早期的肺功能具有優勢，尤其是老年非小細胞肺癌患者是一種有利的選擇。

【關鍵詞】心肺功能；電視胸腔鏡；非小細胞肺癌

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0082～0085)

肺葉切除術與系統性縱隔淋巴結清掃是標準治療Ⅰ期或Ⅱ期非小細胞肺癌患者的手術方法。肺葉切除術最常見的手術方法是后外側切口[1]。這種方法提供了廣泛接觸胸內結構的視角。然而，無論是分離背闊肌與斜方肌或切除1~2根肋骨，術后疼痛與胸壁順應性降低持續存在。電視輔助胸腔鏡手術(VATS)是胸外科手術的新方法。最近，電視胸腔鏡已應用于更復雜的治療過程，如肺葉切除術治療非小細胞肺癌。因為VATS肺葉切除術可以通過一個小的開胸切口與兩個或三個端口切口進行[2]。然而，VATS肺葉切除術對術后肺功能恢復是否具有優勢仍不清楚。在這項研究中，我們使用VATS肺葉切除術及后外側開胸手術，比較評估這種新方法對術后心肺功能的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集我院自2010年6月至2013年6月，收治的31例非小細胞肺癌行肺葉切除術患者的臨床資料。21例患者行后外側開胸肺葉切除術，10例患者行VATS肺葉切除術。31例患者中，3例肺門部肺癌被排除在研究外，因為術前肺功能檢測認為存在梗阻或狹窄支氣管受損。7例接受開胸手術的患者被排除，包括術后發生并發癥3例(肺栓塞，持續漏氣與譫妄)，合并鄰近結構切除2例(胸壁與鄰近肺段)，2例患者早先進行了頭部與頸部腫瘤手術。因此，實際納入研究：標準組11例，VATS組10例。

1.2手術方法

標準組：后外側開胸手術中，分離背闊肌與前鋸肌。在第4至第5肋間開胸，兩肋骨分離。常規徹底地清掃縱隔淋巴結。開胸手術后使用嗎啡連續進行硬膜外麻醉，持續10天左右。

VATS組：肺葉切除術是通過三個切口進行。兩個切口分別為胸腔鏡入口(直徑12 mm)，另一切口是開胸切口(長度為6～10 cm)，位于第4至第5肋間隙前方。背闊肌不分離。使用小肋骨擴張器，擴大肋間隙。對肺門淋巴結進行解剖與縱隔淋巴結取樣[3]。

一般情況下，腫瘤直徑不超過2 cm，年齡>75歲與肺功能不佳的患者，行VATS肺葉切除術。所有手術均由兩名胸外科主治醫生執行。支氣管應用EC60或TX30G處理。兩組若葉間裂發育不全超過1/3者則應用切割縫合器處理。術后引流均使用一次性硅橡膠28F或24F蕈形尿管。術后均在復蘇室或胸外ICU(不超過12 h)，若無禁忌證回到病房。本研究獲得患者知情同意書與醫學倫理委員會的批準。

1.3肺功能檢查

室內空氣動脈血氣于術后第4天，7天，14天進行了分析。肺功能檢測項目包括用力肺活量(FVC)、用力呼氣容積1秒(FEV1.0)、峰值流速(PFR)，均在術后早期階段(術后第4天、第7天、第14天)及術后晚期階段(術后1年)進行檢測。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者動脈血氧分壓比較

兩組患者年齡，腫瘤大小，術前動脈氧分壓(PaO2)，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，動脈血氧飽與度(O2SAT)與FEV1.0%，術前比較沒有顯著差異，見表1。標準組預測肺活量(VC%)的比例顯著高于VAST組(P=0.002)。然而，VATS組肺葉切除術的動脈氧分壓平均值[(92.9±12.1)%]明顯居高。VATS組切除肺葉：3例右肺上葉，4例右肺下葉，2例左肺上葉與1例左肺下葉。標準組切除肺葉：2例右肺上葉，1例右肺下葉，6例左肺上葉，2例左肺下葉。

兩組PaO2與O2SAT在術后第4天均顯著低于術前的水平，但VATS組恢復更明顯。在術后第7天，動脈血氧分壓VAST組高于標準組(P=0.054),動脈血氧飽和度VAST組亦高于標準組(P=0.063)。術后第14天，2組間每個值比較無明顯差異。此外，2組二氧化碳分壓術后早期比較無顯著差異。

表1　兩組患者臨床特征及術前肺功能比較±s)

注：VC預測肺活量。

2.2兩組患者術前、術后FVC，FEV1.0與PFR變化

術后FVC與FEV1.0根據切除肺葉不同而不同。因此，評價術后FVC與FEV1.0，用預測術后值的百分比表示。在術后第7與第14天，術后FVC百分比VATS組較標準組更高：術后第7天，VATS組與標準組分別為(86.5±11.0)%、(77.0±13.9)%(P=0.10)；在術后第14天，VATS組與標準組分別是(96.3±8.4)%、(89.6±11.0)%(P=0.16)；然而，在后期階段，兩組術后FVC百分比無統計學顯著差異,分別為(120.2±16.2)%、(117.3±13.5)%,P=0.75，見表2。

術后早期階段FEV1.0 百分比VATS組優于標準組。術后第7天，VATS組與標準組分別是(88.6±13.1)%、(78.2±12.9)%(P=0.08)；在術后第14天，VATS組與標準組分別是(99.3±13.3)、(89.3±12.3)%(P=0.11)。兩組后期階段FEV1.0未見差異，分別是(114.6±17.3)%、(111.2±10.9)%,P=0.71。

表2　兩組患者術前、術后第4、7、14天的動脈血氣變化

PFR術后改變情況用術前值的百分比表示，見表3。術后早期PFR VATS組更高：術后第7天，VATS組與標準組間有統計學差異，分別是(70.3±13.0)%、(55.1±10.5)%，P=0.008；術后第14天組間具有統計學差異分別是(83.8±18.5)%、(65.0±15.8)%，P=0.03。后期階段：PFR組間無統計學差異，分別是(90.1±14.4)%和(91.4±29.8)%，P=0.92。兩組術后無并發癥發生。住院時間VATS組平均為7.1天，標準組平均為14.7天。

表3　兩組患者FVC、FEV1.0與PFR術后早期階段與

2.3兩組患者術前、術后靜息心率比較

VATS組與標準組患者術后靜息心率均顯著高于術前[VATS組為(84.13±17.21)次/分和(73.67±10.32)次/分；標準組為(86.13±19.67)次/分和(72.24±14.21)次/分，組間比較P<0.05]；而VATS組于術后第4天降至術前水平，標準組于術后第14天恢復至術前水平。

3討論

電視胸腔鏡胸作為1種外科手術新方法，已被大量研究證明了這種新方法的優勢[4]。Landreneau與他的同事發現，接受VATS的患者痛苦少，肩功能障礙與其他發病率顯著降低。Tschernko與他的同事發現，在VATS患者術后3與15小時的血漿腎上腺素水平明顯低于腋窩開胸術。根據這些結果，電視胸腔鏡被認為是“微創手術”[5]。

然而，電視胸腔鏡手術是否有利于肺功能恢復仍有爭議。Nomori等發現胸腔鏡術比后外側開胸手術顯著改善呼吸肌力量[6]。我們比較VATS肺葉切除術與后外側開胸手術。VATS肺葉切除術的過程因每個醫生的不同習慣而有所差別[7]。在嚴格意義上，VATS肺葉切除術可能意味著只通過幾個端口切口而無需肋骨吊具進行肺葉切除術。由于我們的患者不是隨機的，且接受VATS術的患者術前肺功能往往比開胸患者差。此外，VATS的預測肺活量足以進行肺葉切除術。因此，我們認為，這些患者比較適合進行評價VATS對非小細胞肺癌患者的影響。

術后第7天，VATS組的PaO2與O2SAT高于標準組(P=0.054，P=0.063)。Tschernko等的研究數據更高。本研究中，VATS組與標準組之間的差異并沒有達到統計學意義，可能是因為連續的硬膜外麻醉導致的。術后第7天，VATS組的患者術后PFR是極其高的，它至少一直持續到術后第2周。術后早期FVC與FEV1.0，VATS也高于標準組，但差異不顯著。標準組術后FVC，FEV1.0，PFR降低，是因為胸壁的損害與隔膜肌肉活動減少造成的，相比之下胸腔鏡手術不需要分裂肌肉與肋骨[8]。根據我們目前的研究結果，相比硬膜外麻醉標準開胸手術，VATS手術對術后早期肺功能方面的侵襲性損害更小。此外，手術約1年后，我們沒有發現兩種方法對肺功能的其他影響差異，只有在胸壁的破壞性損壞方面，兩組方法顯著不同。VATS手術對非小細胞肺癌患者術后的心肺功能存在益處。

據報道，PFR與FEV1.0的改善與支氣管咳出分泌物的能力相關[9]。非小細胞肺癌的手術方式必須在其根本病灶的基礎上加以確定。我們目前的研究樣本只是少數患者，但結果顯示，VATS有利高危患者術后肺功能。已有多個研究報道VATS術后患者能夠快速康復且發病率下降[10]。因此，VATS肺葉切除術是一種能替代標準開胸手術，且有利于肺儲備能力較差患者的微創手術。

參考文獻

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(編輯：吳小紅)

Minimally Invasive Operation on Cardiopulmonary Function of Elderly Patients with Non-small Cell Lung Cancer

ZHAOChuncheng,GUOZhiqiang,WANGZheng.PutuoDistrictCentralHospital,Shanghai,200062

【Abstract】ObjectiveTo compare postoperative cardiopulmonary function of elderly patients with non-small cell lung cancer after VATS lobectomy and standard lobectomy.Methods10 patients with non-small cell lung cancer received standard lobectomy,and 11 patients with non-small cell lung cancer received VATS lobectomy.Arterial blood gas analyses were performed on the 4th,7th,and14th day after surgery.Pulmonary function,including force dvital capacity(FVC),force dexpiratory volumein 1 second(FEV1.0),and peak flow rate(PFR) were measured on the 7th and 14th day after surgery (early phase),and approximately 1 year after surgery(late phase).ResultsPulmonary function,included arterial oxygen partial pressure(PaO2)(P=0.054),arterial oxygens aturation(O2SAT)(P=0.063),FVC(P=0.10),and FEV1.0(P=0.08) was better after VATS lobectomy than after thoracotomy on the 7 th day after surgery.PFR was significantly better after VATS lobectomy than after thoracotomy on the 7th and 14th day after surgery(P=0.008andP=0.03,respectively).Postoperative sedentary HR of both VATS group and thoracotomy group were significantly higher than preoperative levels [(84.13±17.21)/minute vs(73.67±10.32)/minute，(86.13±19.67)/minute vs(72.24±14.21)/ minute，P<0.05 ].Postoperative HR of VATS group decreased to preoperative level on the 4th day after surgery，while postoperative HR of the thoracotomy group decreased to preoperative level on the 14th day after surgery.ConclusionVATS lobectomy has advantages on early postoperative pulmonary function than standard lobectomy.VATS lobectomy is a beneficial alternative to standard thoracotomy,especially for elderly patients with non-small cell lung cancer.

【Key words】Cardiopulmonary function;Video-assisted thoracoscopy;Non-small cell lung cancer

(收稿日期2014-06-10修回日期 2014-08-25)

中圖分類號：R734.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)01-0082-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.024

通訊作者：王征