神經內鏡輔助經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術的臨床效果分析

夏吉勇　焦鐵鷹　李志強　路長宇　苗　林　郭吉衛

作者單位:102300 北京市門頭溝區醫院神經外科

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神經內鏡輔助經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術的臨床效果分析

夏吉勇焦鐵鷹李志強路長宇苗林郭吉衛

作者單位:102300 北京市門頭溝區醫院神經外科

【摘要】目的探討神經內鏡輔助經單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤的臨床效果。方法將87例垂體腺瘤患者進行分組。神經內鏡輔助經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤49例(神經內鏡組)，顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤38例(顯微鏡組)。所有患者術后均隨訪6個月，比較兩組垂體腫瘤切除術的療效。結果神經內鏡組患者腫瘤全切除率、術中出血量、手術持續時間、住院時間、并發癥發生率及隨訪激素水平好轉率均明顯優于顯微鏡組。結論與傳統顯微鏡手術比較，神經內鏡輔助經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤，臨床效果肯定、預后較好，是垂體腺瘤理想手術方式，值得推廣應用。

【關鍵詞】垂體腺瘤；神經內鏡；顯微鏡；經鼻蝶竇入路；臨床治療效果

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:777～779)

目前在顯微鏡、神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路手術切除垂體腺瘤是臨床上比較成熟的兩種微創手術[1]。本研究通過比較兩種手術方式經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的患者臨床治療情況及預后，從而評價神經內鏡的治療效果，為今后臨床治療提供依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇我科2008年10月至2013年10月收治的87例垂體腺瘤患者。其中男性36例，女性51例，年齡17～64(33±8.1)歲。神經內鏡(德國STORZ鼻內窺鏡系統)輔助經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤49例(神經內鏡組)，其中向海綿竇侵襲8例，腫瘤局限于鞍內20例，從鞍內向鞍上生長16例，破入蝶竇5例。顯微鏡(德國Leica手術顯微鏡)下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤38例(顯微鏡組)，其中向海綿竇侵襲8例，腫瘤局限于鞍內14例，從鞍內向鞍上生長10例，破入蝶竇6例。所有患者均為首次手術治療，均未接受過放療或化療。兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、對海綿竇侵襲的病例百分比、腫瘤部位、病程及視力視野障礙、泌乳和月經紊亂病例的百分比方面比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者術前行頭顱CT或MRI掃描，明確腫瘤形態、 大小、部位及其與周邊結構的關系，了解鼻腔蝶竇的氣化程度及分隔情況。行常規氣管內插管全身麻醉，清潔鼻腔，頭后仰并稍向左(或右)偏斜,使下鼻道與地平面呈20°～30°。顏面部皮膚及鼻用0.5% 碘伏消毒，0.1%腎上腺素棉條填塞蝶竇隱窩收縮鼻黏膜血管。用單鼻孔鼻窺器置入術側鼻孔鼻中隔與中鼻甲之間,并緩慢撐開。顯微鏡組在顯微鏡下尋找蝶竇入口，剝離鼻中隔根部約0.5 cm黏膜，鑿開蝶竇鞍底，開骨窗約1.cm×1.0 cm大小。辨認腫瘤與垂體組織，用垂體腺瘤鉗、刮匙沿腫瘤四周清除腫瘤組織，術中注意避免損傷鞍隔。神經內鏡組在0°內鏡下切開鼻中隔根部約0.5 cm,將黏膜向側方分離。用剝離子顯露骨性鼻中隔，然后顯露蝶竇前壁和雙側蝶竇開口。用微型磨鉆磨除蝶竇前壁,沿中線磨除鞍底骨質,骨窗約0.8 cm×0.8 cm大小。鞍底硬腦膜電凝止血后,將其與瘤體包膜 + 字形切開，改用30°觀察鏡，辨認腫瘤及垂體組織，用環形腫瘤剝離器分離瘤組織，并用垂體腺瘤鉗或吸引器小心地移除腫瘤。瘤腔內用明膠海綿填塞止血，局部用生物膠黏合加固。術側鼻腔用沙條填塞。

表1　87例垂體腺瘤患者的一般情況/例

1.2.2評價指標對比分析兩種手術方法的患者術后住院時間、手術時間、術中出血量、并發癥發生率以及術后半年隨訪時激素恢復情況。

1.2.3隨訪對所有患者進行1.5～12個月(平均6個月)的隨訪,隨訪方法為預約門診復查或電話隨訪，隨訪內容包括并發癥發生率以及隨訪時激素恢復情況。

1.3統計學分析

應用SPSS 17.0進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗

2結果

2.1手術效果

神經內鏡組49例患者垂體腺瘤全部摘除45例(91.8%)，次全切除3例(6.1%)，部分切除1例(2.0%)。顯微鏡組38例患者腫瘤全部摘除29例(76.3%)，次全切除5例(13.2%)，部分切除2例(5.3%)。兩組患者腫瘤全切率比較差異有統計學意義(P<0.01)。兩組患者均無死亡病例?；颊咝g后恢復良好，術后第2天可進食，第3天可下床活動。術后患者視力視野改善明顯。神經內鏡組5～7天出院，顯微鏡組7～10天可出院，見表2。

表2　不同處理組手術效果比較/%

神經內鏡組與顯微鏡組相比，a為P<0.01，b為P<0.05。

2.2并發癥

術后最常見的癥狀為口渴及多飲、多尿，多為一過性，對癥處理后幾天內癥狀基本消失。主要的并發癥包括腦脊液鼻漏和顱內感染。神經內鏡組2例發生并發癥，均為顱內感染；顯微鏡組6例發生并發癥，其中3例腦脊液漏、3例顱內感染。兩組間并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，經對癥治療后痊愈。

2.3隨訪結果

術后隨訪6個月，兩組患者并發癥均已痊愈。神經內鏡組激素水平恢復正常42例，好轉4例，肢端肥大、閉經、泌乳、性功能不全等癥狀明顯緩解；顯微鏡組激素水平恢復正常22例，好轉7例。兩組間激素水平好轉及恢復正常百分比比較差異無計學意義(P>0.05)。

3討論

1992年，Jankowski 等[2]首次報道內鏡下經鼻-蝶竇入路手術治療垂體腺瘤的成功經驗，之后這種術式得到了越來越多的關注，國內外不斷有學者報導[3-4]。近年來，隨著顯微技術的發展，經鼻-蝶竇入路手術已被證實是治療大多數垂體腺瘤的主要方法[5-6]。王任直等[7-8]在此基礎上提出了擴大經蝶入路切除侵襲性垂體腺瘤的手術方法，進一步擴大了經鼻-蝶竇入路的手術適應癥。顯微鏡及神經內鏡輔助經單鼻孔蝶竇入路治療垂體腺瘤是目前最為常見的微創手術方法。由于內鏡手術的靈活、損傷小、全景化視野符合"微侵襲神經外科"的要求，是顯微外科的重要補充，目前手術應用正日趨成熟[9]。相比于顯微鏡下經鼻蝶入路手術，內鏡輔助下經鼻蝶入路手術具有微創、能夠提供全景式的視野和成角觀察的特點，使垂體腺瘤的切除更為徹底，對于鞍隔、垂體柄等重要結構的保護更為可靠。最大限度地保護了鼻腔正常結構，降低由于盲視操作引起的副損傷的發生[10]。

研究結果顯示，兩組腫瘤全切率、患者術中出血量、手術時間、術后住院時間、手術時間、并發癥發生率以及隨訪時激素水平差異均具有統計學意義，與同類文獻結論一致[11-12]。神經內鏡患者手術時間較短，原因為手術操作較少，可以顯露顯微鏡手術存在的盲區，從而減少術中及術后并發癥的發生。神經內鏡的30°鏡具有“魚眼效應”，能夠提供更加寬廣的視野，可指導切除瘤腔深部和側壁殘留的腫瘤組織，增加了全切率。此外，神經內鏡輔助手術不需要擴張器擴張鼻腔，造成的副損傷更小，操作更加精細，造成的術中出血量相對較小。術后最常見的癥狀為尿崩癥，嚴重的并發癥有腦脊液鼻漏和顱內感染。尿崩癥的原因可能是，在搔刮、切除腫瘤的過程中擾動了垂體柄，造成垂體柄輕微損傷。術后拔除鼻腔填塞紗條后，部分患者出現腦脊液鼻漏，原因目前多認為，微腺瘤病人是由于蛛網膜破損出現滲漏有關，大腺瘤則是由于腫瘤粘連周圍組織導致術中易破損[13]。神經內鏡只能提供二維視野，缺乏解剖層次感，術中定位較為困難，如果術野反復出血，會影響操作，因此，需要及時清洗鏡頭、保持術野清晰。

總之，神經內鏡輔助經單鼻孔-蝶竇入路能夠很好地顯露鞍區、斜坡區病變，腫瘤全切率高、術中出血少、手術創傷小、并發癥少、術后恢復較快，是切除垂體腺瘤較為理想的術式。但是，該術式同樣存在操作空間有限、鏡頭易污染等不足，對手術者內鏡解剖知識和手術技巧要求較高。因此，只有熟練掌握經蝶入路解剖及操作技術，才能充分發揮神經內鏡在經蝶手術中的優勢，達到微創、全切腫瘤的效果。近年來，在腦深部腫瘤手術中神經導航系統也投入使用，相信隨著神經內鏡配套設備的不斷完善，神經內鏡輔助經鼻蝶入路手術將取得更好的臨床效果。

參考文獻

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of Neuroendoscope-assisted Microsurgery Through Endonasal

Transsphenoidal Approach for Pituitary Adenomas

XIAJiyong,JIAOTieying,LIZhiqiang，etal.MentougouDistrictHospital,Beijing,102300

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy of neuroendoscope-assisted microsurgery through endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas.Methods87 patients with pituitary adenomas were divided into 2 groups.Neuroendoscope group (n=49) received neuroendoscope-assisted microsurgery through endonasal transsphenoidal approach,microscope group (n=38 ) received microsurgery through endonasal transsphenoidal approach.Then efficacy of the 2 groups were compared.The follow-up period was 6 months.ResultsThe rate of complete tumor resection,intraoperative bleeding,duration of operation time,hospitalization time,incidence of complications and follow-up hormone level improvement in neuroendoscope group were all significantly superior to those of microscope group.ConclusionCompared with the conventional microscope group,the neuroendoscope-assisted microsurgery for pituitary adenoma has better clinical effects and prognosis，and it is an ideal treatment and is worthy of promotion.

【Key words】Pituitary adenoma;Neuroendoscopy；Microscope；Endonasal transsphenoidal approach;Clinical outcome

(收稿日期2014-11-24修回日期 2015-03-31)

中圖分類號：R739.41

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0777-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.046