知信行模式干預(yù)對(duì)糖尿病患者自我效能的影響

張　英，陳國(guó)芳

(1. 杭州瑞麗醫(yī)療美容醫(yī)院，浙江杭州　310000；2.杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江杭州　310008)

知信行模式干預(yù)對(duì)糖尿病患者自我效能的影響

張英1，陳國(guó)芳2

(1. 杭州瑞麗醫(yī)療美容醫(yī)院，浙江杭州310000；2.杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310008)

摘要：目的觀察知信行模式干預(yù)對(duì)糖尿病患者自我效能的影響。方法將70例2型糖尿病患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各35例，對(duì)照組按照糖尿病護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施知信行模式干預(yù)，干預(yù)6個(gè)月后比較兩組患者糖尿病管理自我效能量表得分和血糖控制水平。結(jié)果觀察組患者糖尿病管理自我效能量表各維度均分和總分高于對(duì)照組，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和總膽固醇水平改善優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論知信行模式干預(yù)能有效提高患者的自我效能，利于患者的血糖控制。

關(guān)鍵詞：糖尿病；自我效能；知信行模式；干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.016

自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心[1]。糖尿病患者的自我效能通過自我管理行為間接影響血糖水平，患者高自我效能可助其采用積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)自我管理行為[2]。有研究[3]報(bào)道，糖尿病患者的自我效能與糖化血紅蛋白水平之間呈負(fù)相關(guān)，糖尿病治療效果依賴于患者的自我管理行為。知信行是知識(shí)、信念、行為的簡(jiǎn)稱，知信行模式是建立人類健康相關(guān)行為的模式之一，將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為3個(gè)連續(xù)過程[4]。為加強(qiáng)糖尿病患者的自我效能，提高其自我護(hù)理行為，促進(jìn)健康，2012年1月至2014年10月，杭州市腫瘤醫(yī)院吳山院區(qū)干部?jī)?nèi)科病房采用知信行模式對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并接受胰島素血糖控制治療，病程≥6個(gè)月；意識(shí)清醒、思維清晰，小學(xué)以上文化，語(yǔ)言溝通正常，有一定的書寫和閱讀能力；未參加過類似的干預(yù)，出院后能定期參加回訪；患者及其家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神和認(rèn)知功能障礙者，伴有心腦肝腎等重要器官嚴(yán)重并發(fā)癥和合并疾病者，孕產(chǎn)婦、生活不能自理者，拒絕參與本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各35例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1　兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組按照糖尿病護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括心理護(hù)理、健康教育、藥物治療護(hù)理、糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理、飲食和運(yùn)動(dòng)護(hù)理及出院隨訪等。

1.2.2觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)組成知信行模式干預(yù)小組按照獲取知識(shí)(K)、產(chǎn)生信念(A)及形成行為(P)三個(gè)過程施行干預(yù)。

1.2.2.1獲取知識(shí)為幫助患者獲得相關(guān)知識(shí)和加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，干預(yù)小組采用評(píng)估—發(fā)現(xiàn)問題—制定目標(biāo)—具體措施—效果評(píng)價(jià)的階梯式方式對(duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)。評(píng)估：采用自制的糖尿病知識(shí)掌握程度調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知調(diào)查，了解患者對(duì)糖尿病飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和血糖異常的處理等相關(guān)知識(shí)的掌握情況；向患者詳細(xì)講解、演示如胰島素注射和血糖監(jiān)測(cè)方法并讓患者自行操作，場(chǎng)景演練患者血糖異常的處理、心理應(yīng)對(duì)等，干預(yù)小組仔細(xì)觀察、記錄患者操作過程中的錯(cuò)誤和不足之處。發(fā)現(xiàn)問題：干預(yù)小組根據(jù)調(diào)查評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者自我管理行為狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、查詢，確認(rèn)患者糖尿病相關(guān)知識(shí)缺乏的原因、自我管理行為及應(yīng)對(duì)中存在及潛在的問題。制定目標(biāo)：干預(yù)小組與患者互相交流、探討飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、測(cè)血糖、足部自我護(hù)理等方面的解決方法，制定逐項(xiàng)教育計(jì)劃。具體措施：根據(jù)目標(biāo)和計(jì)劃，干預(yù)小組發(fā)放相關(guān)知識(shí)健康教育宣教小手冊(cè)，通過每天一對(duì)一講解10～15 min，每2周舉行1次60 min的團(tuán)體授課，每月召開1次60 min的病友聯(lián)誼會(huì)等方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育。效果評(píng)價(jià)：由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每隔2～3 d對(duì)患者的知識(shí)掌握情況、自我管理情況進(jìn)行檢查，將結(jié)果進(jìn)行分析，與患者共同尋找自我管理行為差的原因，避免相同事件的重復(fù)出現(xiàn)。

1.2.2.2產(chǎn)生信念對(duì)入組患者采用糖尿病態(tài)度量表(DAS-3)[6]進(jìn)行測(cè)評(píng)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與患者進(jìn)行深入訪談，以轉(zhuǎn)變患者不良的治療態(tài)度和信念，鞏固正確的態(tài)度和信念。訪談分4次，分別于患者入組時(shí)、干預(yù)1個(gè)月時(shí)、干預(yù)3個(gè)月時(shí)、干預(yù)6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，每次30～60 min。第1次訪談側(cè)重于建立良好、信任的護(hù)患關(guān)系，就患者糖尿病治療的態(tài)度和信念所處階段的原因進(jìn)行分析。如患者訴“每天幾次的血糖監(jiān)測(cè)我記不住，老是忘記”，訪談?wù)咄ㄟ^與患者溝通了解其忘記監(jiān)測(cè)血糖的原因以及過去類似的治療經(jīng)歷，鼓勵(lì)患者說出過去的治療是怎樣記住的，與患者探討監(jiān)測(cè)血糖的重要性和必要性。第2次訪談側(cè)重于如何改變、提高、形成和增強(qiáng)患者糖尿病治療的態(tài)度和信念。如患者訴“我感覺良好，沒有必要注射胰島素了”時(shí)，訪談?wù)咭龑?dǎo)患者比較注射胰島素治療前后益處和風(fēng)險(xiǎn)，分析擅自停藥所引起的后果，根據(jù)患者的病情和生活習(xí)性共同探討適宜的胰島素注射方式和時(shí)間等。第3次側(cè)重于態(tài)度和信念改變后給患者帶來的益處，提高患者堅(jiān)持的決心和鞏固改變。此次訪談時(shí)與患者共同查閱干預(yù)以來監(jiān)測(cè)的血糖水平記錄、交流臨床癥狀的明顯改變，使患者感覺受益，從而堅(jiān)持“糖尿病自我管理行為越好血糖控制越好”的信念。末次訪談時(shí)，與患者共同總結(jié)干預(yù)半年來的自我管理行為的改變，分析當(dāng)前存在的障礙和問題，共同尋找有效的解決方法，鼓勵(lì)患者維持當(dāng)前良好的自我管理行為，堅(jiān)定控制血糖水平的信心。

1.2.2.3形成行為量化運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、效果積累，可使胰島素敏感性增強(qiáng)，有利于血糖控制[7]。干預(yù)小組根據(jù)患者不同的身體狀況為其制定1～4級(jí)運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者從1級(jí)處方開始循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)直至4級(jí)處方，每日晚飯后1 h開始運(yùn)動(dòng)30～45 min，每周6 d，運(yùn)動(dòng)等級(jí)由干預(yù)小組根據(jù)患者具體情況進(jìn)行逐級(jí)調(diào)整。一級(jí)運(yùn)動(dòng)處方如拍打、按摩肌肉、穴位、經(jīng)絡(luò)的方法，刺激患者的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)，培養(yǎng)患者的抗阻力量。二級(jí)運(yùn)動(dòng)處方如四肢屈伸、轉(zhuǎn)動(dòng)、仰臥起坐及肌群的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方法，以改善呼吸功能和肢體遠(yuǎn)端內(nèi)循環(huán)，由呼吸調(diào)理、坐位和臥位運(yùn)動(dòng)組成。三級(jí)運(yùn)動(dòng)處方如慢走、打太極拳、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，能修身養(yǎng)性、改善心肺功能、調(diào)節(jié)內(nèi)腹臟器平衡。四級(jí)運(yùn)動(dòng)處方主要指導(dǎo)患者進(jìn)行有一定運(yùn)動(dòng)節(jié)奏的有氧健身操運(yùn)動(dòng)，以消耗機(jī)體內(nèi)能量、增強(qiáng)心肺功能、調(diào)節(jié)身體平衡，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低血糖。飲食控制：干預(yù)小組計(jì)算患者的BMI和標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，評(píng)價(jià)其當(dāng)前的體質(zhì)量情況，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和嗜好、當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度、經(jīng)濟(jì)條件、市場(chǎng)供應(yīng)情況等，計(jì)算出每日所需攝入的總熱量、食物交換份數(shù)，按糖尿病營(yíng)養(yǎng)素所占比例計(jì)算成具體到1勺、1杯、1碗的食物克數(shù)，安排到早、中、晚三餐中，為患者制訂每周科學(xué)、合理的平衡飲食處方，出院后在每月的電話隨訪中根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行增減、調(diào)整。

1.3效果評(píng)價(jià)與方法

1.3.1自我效能干預(yù)6個(gè)月時(shí)采用王璟璇等[8]主編的糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Self-Efficacy Scale,DSES)分別對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，觀察比較兩組患者的自我效能水平。DSES量表包含飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高低血糖處理6個(gè)維度共26個(gè)條目，采用1～5分評(píng)分，量表總分范圍26～130分，分值越高，說明患者的自我效能水平越高，該量表整體的Cronbach’sα系數(shù)為0.92。

1.3.2血生化指標(biāo)干預(yù)6個(gè)月時(shí)分別對(duì)兩組患者采血檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和總膽固醇水平，對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。

2結(jié)果

分

2.2兩組患者干預(yù)6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)生化指標(biāo)結(jié)果比較見表3。

表3　兩組患者干預(yù)6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)生化指標(biāo)結(jié)果比較

3討論

按照“知信行”理論，知識(shí)、信念和行為之間是遞進(jìn)關(guān)系模式，“知”是了解健康知識(shí)的情況，“信”是了解其對(duì)知識(shí)相信的程度，“行”指是否按照要求改變自己的行為，知識(shí)和信息是形成積極信念和態(tài)度的基礎(chǔ)，正確的信念和態(tài)度是改變行為的動(dòng)力，“知信行”三者之間存在著因果關(guān)系，但沒有必然性，所以容易出現(xiàn)“知而不信”“信而不行”[9-10]等情況。圍繞知、信、行三個(gè)中心環(huán)節(jié)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行知信行模式干預(yù)，通過階梯式健康教育使患者獲取糖尿病知識(shí)為“知”，在滿足患者飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和血糖異常的處理等糖尿病相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過深入訪談探查和培養(yǎng)患者對(duì)糖尿病治療的態(tài)度和信念，使患者對(duì)疾病的治療樹立信心為“信”，指導(dǎo)患者根據(jù)量化運(yùn)動(dòng)和飲食處方養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)和良好飲食控制行為為“行”，知信行三者結(jié)合有效提高了患者的自我效能。研究結(jié)果顯示，經(jīng)糖尿病管理自我效能量表測(cè)定，觀察組患者在飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高低血糖處理維度均分均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病患者自我效能的提高也反應(yīng)在患者自我管理行為及糖尿病患者血生化檢測(cè)指標(biāo)上，數(shù)據(jù)顯示觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和總膽固醇水平改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。說明采用知信行模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，可提高糖尿病患者的知識(shí)水平，堅(jiān)定患者治療疾病的態(tài)度和信念，提高自我管理意識(shí)和責(zé)任感，促使其盡快轉(zhuǎn)變抵觸行為，積極主動(dòng)形成量化運(yùn)動(dòng)和飲食控制行為，從而提高了患者的自我效能，將血糖控制在目標(biāo)范圍，提高患者的生活質(zhì)量。

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浙江省教育廳一般科研項(xiàng)目，編號(hào)：Y201432620

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

收稿日期：2015-08-12

作者簡(jiǎn)介：趙林芳(1974-),女,碩士,副主任護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1145-03