經上臂置入PICC發生體內部分破損12例的觀察與處置

趙林芳，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州　310016)

經上臂置入PICC發生體內部分破損12例的觀察與處置

趙林芳，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310016)

摘要：總結12例經上臂置入PICC發生體內部分破損的觀察與處置。PICC置管期間動態評估導管狀況，重視患者的主訴，早期識別體內導管破損；及時處理藥物外滲，酌情進行導管修復或拔管，加強與醫生及患者的溝通交流，避免更嚴重并發癥的發生。

關鍵詞：中心靜脈導管；破損；觀察；處置

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.017

經外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈等)穿刺插管，并將導管末端送達上腔靜脈。PICC在臨床各種疾病的治療中發揮了重要的作用，但也存在導管相關并發癥和危險，其中導管破損是較常見的并發癥之一[1]，文獻報道其發生率各不相同，在0.67%～2.2%之間[2-5]。若導管斷裂滑入體內，需要應用介入手段進行抓捕，對患者造成額外的創傷及增加醫療費用[6-7]。2013年10月至2014年9月，本院12例患者上臂PICC置管后發生導管體內部分破損，導致藥物外滲、非預期拔管。現將PICC導管破損觀察與處置報告如下。

1臨床資料

本組12例，男7例，女5例；平均年齡(65.42±12.86)歲。均由本院PICC專科護士在患者上臂采用B超引導聯合改良塞丁格爾技術置入巴德4 F三向瓣膜式PICC，穿刺過程順利，一次置管成功。導管破損發生時間為置管后52～331 d，平均151 d；導管破損部位為患者體內距穿刺點1～4 cm。5例在常規維護沖管時發現；7例在輸液過程中發現，其中4例患者在輸注普通液體時出現局部腫脹感、有液體滲出(1例在輸入第2袋250 ml藥物時才出現穿刺點滲液)，3例患者在輸注化療藥物(1例為表柔比星、2例為5氟尿嘧啶)時局部出現藥物外滲、刺痛。發現導管破損后7例當天拔管；5例經修剪原有導管并連接新的連接器后繼續使用，其中2例修復導管使用一段時間再次發生破損后拔管，3例在治療結束后拔管，使用期間未出現血栓、感染等并發癥。

2觀察與處置

2.1PICC發生體內部分破損的觀察

2.1.1導管狀況的動態評估中國衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》中規定PICC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內[8]，12例患者均執行先回抽血液的步驟，包括輸液過程中發現的7例患者輸液前及1例患者導管維護時導管均能順利抽到回血，但當推注等滲鹽水或輸液一段時間后穿刺點出現透明無色液體滲出，提示即使回抽血液通暢但出現與輸注有關的滲液時，仍要高度重視是否出現體內導管破損。 4例導管在常規維護時未能回抽到血液，且沖管時見等滲鹽水自穿刺點滲出。當懷疑導管破損時，首先停止輸液，連接20 ml等滲鹽水注射器，緩慢向外拔管，導管每拔出1 cm推注等滲鹽水，直到找到破損點。在拔管過程中一定要輕柔，遇到阻力不可強行外拔，以防導管破損處撕裂離斷而導致嚴重的后果，同時備好止血帶，一旦發生導管斷裂立即在上臂扎止血帶阻止導管移動。

2.1.2重視患者的主訴上臂血管處于皮下組織深部，出現藥物少量滲出時腫脹不明顯，不易判斷，因此當患者主訴局部有腫脹、刺痛等不同于以往治療時的體會時，護士要重視患者的主訴，立即暫停輸液，連接等滲鹽水注射器進行沖管或者在超聲下推注等滲鹽水，排除導管在皮下進血管附近破損的可能，避免化療藥物等刺激性藥物外滲對周圍組織的損傷。

2.2藥物外滲的護理7例患者在輸液時發現導管破損，其中4例輸注的是非刺激性藥物，沒有出現皮膚紅腫、疼痛，未予特殊處理；3例輸注化療藥物，主訴穿刺點局部刺痛，未見明顯腫脹，考慮是藥物通過導管破損處進入皮下組織引起，其中2例輸注5氟尿嘧啶外滲患者沒有拔管，采用在敷貼外冰袋冷敷，20 min/次，4次/d，共2 d，患者刺痛不適緩解，局部沒有出現組織壞死，1例輸注表柔比星外滲患者穿刺點疼痛癥狀明顯，采用敷貼外冰袋冷敷，2 d后局部出現蠶豆樣小水皰，使用0.5%地塞米松溶液和硫酸鎂交替外敷，3次/d，20 min/次，1周后局部皮膚癥狀緩解出院。

2.3PICC發生體內部分破損的處置

2.3.1修復導管或拔管查看患者最近一次胸片，了解導管末端的位置，根據破損位置計算修剪后導管長度，預估導管修剪后其導管末端是否還在上腔靜脈內，并報告醫生評估的結果，請醫生根據使用藥物的性質、治療方案來決定拔管或修復后繼續使用。修復導管需執行無菌操作，對穿刺點及導管進行常規消毒，戴無菌手套，使用無菌剪刀剪去受損導管，體外剩余長度應保證5 cm以上，安裝連接器并進行牽拉試驗，確保導管與連接器之間連接牢固，然后進行沖管、固定，拍攝胸片確認導管末端位置。拔管需要醫生開具醫囑，遵循醫院規范化流程，包括無菌操作、緩慢輕柔拔管、拔管時患者的呼吸配合、拔管后局部按壓止血和穿刺點密閉24 h預防空氣栓塞和感染。在護理病歷中做好記錄，填寫意外事件報表，并將所有破損修剪或拔出的導管送相關機構進行檢測。本組發現導管破損后，7例當天拔管，5例經修復導管后繼續使用，其中2例患者在使用一段時間再次發生導管破損后拔管，3例使用至治療結束后拔管。

2.3.2與患者及醫生的溝通護士發現導管破損時冷靜處理，安慰患者，緩解患者的緊張情緒，避免血管收縮影響拔管的通暢度；針對患者的疑問，采用通俗易懂的語言給予解答，取得患者的理解；向患者介紹需采取的處理方法以及配合要點等。向主管醫生說明導管破損的情況，包括破損點、液體有無外滲至局部組織、導管外拔后的末端位置及可能發生并發癥的情況，便于醫生決定是否可以繼續使用該導管完成治療或者重新建立靜脈通路。

2.4原因分析12例患者導管破損均發生在置管使用1個月后(最短52 d)，可以排除在穿刺過程中因為利器接觸導管造成的損傷。回顧患者的維護記錄，導管外露刻度沒有改變、沒有堵管記錄，回顧患者病史及特殊檢查操作情況也排除了使用該導管進行過高壓注射的操作；所有導管均在上臂置管，避免了肘部彎曲致導管反折，其中1例患者是在當天標準沖管后輸第2袋藥液才出現滲液，排除強行沖管導致導管破損的可能。導管檢測結果顯示，導管破裂邊緣有輕微光澤，導管彎曲疲勞，破裂處的特征說明導管管體材料疲勞。筆者認為：上臂血管較深，通常位于皮下0.5 cm以下，置入PICC時，穿刺角度過大或從血管側方進針，從穿刺點到進入血管這一段導管處于彎折的狀態，是上臂置管發生體內導管破損的最大可能原因，建議操作者根據血管深度選擇合適的角度在血管上方進針，初學者可使用導針架等輔助穿刺，避免穿刺針在進入皮下后調整方向和角度。

3小結

經上臂置管發生體內導管破損不易發現，容易與其他原因導致的滲液混淆，如果發現不及時，可導致藥物外滲至皮下組織、拔管過程中撕裂、修復后導管在體內部分過短而不能繼續使用，或者導致堵管、血栓發生率增加、非預期拔管等不良后果，因此如果導管在使用過程中出現突然滲液、穿刺局部不適等情況時，應考慮體內導管破損的可能性，及時干預，避免并發癥的發展。

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[8] 國家衛生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術操作規范[J].中國護理管理,2014,14(1):1-4．

·中醫護理·

收稿日期：2015-07-27

作者簡介：徐霞(1966-)，女，本科，副主任護師，護理部主任.

中圖分類號：R472

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1148-02