重度顱腦損傷后運動性失語癥1例患者運用輔助溝通系統的康復訓練護理

重度顱腦損傷后運動性失語癥1例患者運用輔助溝通系統的康復訓練護理

葉巧萍1，汪四花2，吳芳1

(1.麗水市人民醫院，浙江麗水323000；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310006)

關鍵詞：顱腦損傷；運動性失語癥；輔助溝通系統；康復護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.031

重度顱腦損傷是指外傷后昏迷時間超過12 h以上，且意識障礙逐漸加重，有顯著的神經系統陽性征，基礎生命體征有明顯變化[1]。重度顱腦損傷常導致患者出現失語情況[2]，其中以運動性失語最常見，造成患者溝通、交流障礙，使其產生焦慮、煩躁情緒，嚴重影響患者日常生活質量。運動性失語患者傳統語言康復治療方法主要采取反復刺激和聽理解訓練。輔助溝通系統(augmentative and alternative communication，AAC)主要由符號(sym—bols)、輔具(aids)、策略(strategies)及技術(techniques)4項元素組成[3]，其中符號指利用視覺、聽覺、觸覺等形式(如圖片、手語等)來表達概念，輔具指應用裝置(如溝通簿、溝通板、電腦等)傳送或接受溝通信息，策略指個體自我學習或通過教導而獲得功能的提高，技術指傳送信息的方法。國外已有不少學者對AAC在失語癥患者溝通及語言能力發展中的作用進行了深入研究。美國言語語言病理學學會研究[4]結果顯示，200多萬美國言語障礙者中，從AAC服務中受益較多的是腦性麻痹、唐氏綜合征、自閉癥等發育障礙兒童。國內AAC在失語癥患者中的應用還處于起步階段。2014年2月，本院神經外科收治1例重型顱腦損傷導致的運動性失語癥患者，通過近4個月AAC康復護理，取得較好的效果，現報告如下。

1病例簡介

患者，女，34歲，文化程度高中。2014年2月4日因“高處墜落致意識不清、嘔吐4 h”入院，入院診斷為“左側額顳部硬膜下血腫、多發腦挫裂傷、顱底骨折”。入院后急診行“左額顳頂開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術+硬膜下顱內壓探頭置入術”。術后呼吸機輔助呼吸，抗感染、止血、醒腦、營養神經等治療。術后第2天停呼吸機。2月28日患者意識清楚，失語，左側肢體肌力Ⅳ級，右上肢肢體肌力0級，右下肢肢體肌力Ⅱ級，轉康復科繼續治療。轉科診斷：不完全運動性失語。患者煩躁，不肯配合評定治療，詢問無應答，言語困難，說出字詞難以辨析，BDAE失語癥嚴重程度分級[5]為0級(無有意義的言語)。經過4個月AAC康復訓練，患者失語程度分級為2級，即聽者的幫助下，可進行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達出自己的思想，使患者與檢查者都感到進行言語交流有困難。

2康復訓練護理

2.1康復訓練前的準備

2.1.1康復訓練環境Madani等[6]研究顯示：環境直接影響患者及家屬的情緒，環境整潔、人性化可體現對患者的關心和體貼。本例患者訓練時安排在獨立的隔音效果好的語言治療室，治療室里配有一面小鏡子，小兒電子交流板、識字卡片、圖片、小學課文、漫畫書，讓家屬在場陪同，體現人性化關愛同時，也讓家屬同期接受培訓，以便患者出院后繼續康復訓練。

2.1.2康復訓練時間蘭麗梅等[7]研究結果顯示：按照人體節律的規律性變化，在神經活性提高時間區(10∶00、17∶00)進行語言訓練，對改善失語癥狀效果優于傳統常規時間(8∶00、15∶00)，且構音清晰度的康復效果也優于傳統常規時間。本例患者的康復訓練時間為10∶00～11∶00和16∶00～17∶00，患者在這段時間進行康復訓練，情緒穩定，思想集中，且不影響患者的日常治療。

2.2運用AAC康復訓練的護理

2.2.1聽理解訓練為本例患者選取的AAC溝通輔具為小兒電子交流板，板上顯示的內容主要包括人體部位、食物、日常生活用品、日常動作、形容詞、人稱、場所、方位詞等圖片，每張圖片上方匹配相應文字。開啟交流板播放功能，當患者手按圖片時，交流板會發出相應的聲音信息。訓練時讓患者用健側手點按圖片并指認相應的實物，如點按“嘴巴”圖片時，在交流板輸出聲音信息后護士幫助患者摸自己嘴巴，點按“香蕉”圖片時，護士給患者看具體的水果。2次/d，30 min/次。

2.2.2建立音形義間的聯系運用AAC的“輔具”，為患者制定訓練順序為：先元音后輔音，先張口音后唇音，先單音節后多音節，先練習最容易見效的韻母和聲母，最后過渡到單詞和句子的訓練。訓練中讓患者先用左手點按圖片，在交流板輸出聲音信息后患者對鏡自行發音，進行復述，護士注意觀察患者口形與呼吸的配合及發音的節奏，患者發音準確后再跟著交流板復述些簡單易理解的詞和詞組，如“喝水、吃飯、小便”等，最后跟著交流板復述復雜、繞口的詞句。2次/d，30 min/次。

2.2.3體語訓練運用AAC的“符號”改變交流板布局，將動詞圖片、名詞圖片混放在一起，讓患者通過點按相應圖片以表達其日常需求，并運用手語、面部表情、手勢等體語做出相應動作，如先后點按“吃”和“米飯”圖片以表達“吃飯”信息，然后做出吃飯動作。2次/d，30 min/次。

2.2.4閱讀訓練根據AAC的策略，指導患者閱讀圖片、雜志上短句、短文，并讓其解釋圖文的意義，閱讀字數為100 字以內，患者開始閱讀時，由護士或家屬領讀1次，然后再由患者自行閱讀，如遇到閱讀不暢時，可以進行首字提醒。2次/d，30 min/次。

2.2.5促進口腔發音器官的協調性訓練本例患者發病已近1個月，發音的有關肌肉有不同程度的廢用性萎縮，不能準確的控制發音，為患者制定的口腔發音器官訓練順序是按面部、腮部及下頜練習-唇部練習-舌尖練習的順序進行，2次/d，30 min/次。

2.2.5.1面部、腮部及下頜練習指導患者將下頜向左右兩邊移動，重復做10次，夸張地做咀嚼動作做10次。張開口說“呀”，動作要夸張，然后迅速合上，重復做10次。合緊嘴唇，閉氣，吹脹兩腮，維持5 s，放松，重復做5～10次。

2.2.5.2唇部練習患者合緊雙唇5 s，然后放松，重復做5～10次。患者雙唇含著壓舌板，合緊雙唇,治療者慢慢輕拉壓舌板感覺有抗力，維持5 s放松，重復做5～10次；壓舌板放患者嘴唇左側，患者用力合緊兩唇，治療者慢慢輕拉壓舌板感覺有抗力，維持5 s放松，然后壓舌板放患者嘴唇右側重復上述動作，交替重復做5～10次。重復說“爸”音10次，重復說“媽”音10次；合緊嘴唇，然后發“拍”音做10次。

2.2.5.3舌部運動順序是前伸-后縮-卷舌-向兩側上下運動，4～6次/d，5～8 min/次。

2.3促使語言中樞的功能恢復Li等[8]研究顯示，通過頭皮針刺大腦的皮質功能，可以促使語言中樞的功能恢復。本例患者運動性失語的同時伴有右側肢體功能障礙，治療上采取子午搗臼手法針刺金津、玉液穴。操作時患者取仰臥位，兩手平放于身體兩側，取75 mm長、直徑0.35 mm的毫針，直刺入金津，刺入深度10～15 mm，運用子午搗臼手法，即提插捻轉相結合的針刺方法，反復施針1 min(頻率為20次/min)，刺激強度以患者大聲呼喊為度，然后以相同方法刺入玉液穴。在患者實施針刺過程中，護士協助醫生，讓患者舌尖抵上顎，充分暴露兩穴，密切觀察患者的情緒表情和耐受情況；治療結束后觀察患者針刺處局部黏膜情況。

2.4心理護理本例患者由于言語困難，說出的字詞難以辨析，造成日常溝通交流障礙，因此患者產生了恐懼、焦慮等情緒。與患者建立平等、相互信賴的護患關系，讓患者在治療師及護士面前完全放松，訓練前向患者講解疾病的相關知識及康復治療，與患者共同商討訓練計劃；當患者在訓練中取得進步時及時表揚，充分肯定訓練效果，以增強患者康復信心；當患者誤答時不直接否定，鼓勵其再說一遍，不急于求成；當患者煩躁而發脾氣時，先讓其發泄后再加以勸導，在其情緒平穩后，與其分析原因，在訓練之余采用放松訓練和音樂療法等疏導患者的心理壓力。

3小結

失語癥是腦血管疾病、腦外傷和腦腫瘤等疾病發生后的常見癥狀，通過有效的康復訓練，可激發大腦的言語功能重建。運用AAC進行語言康復訓練時，首先做好訓練前的準備工作，訓練中做好配合工作，選用子午搗臼手法針刺金津、玉液穴促使語言中樞的功能恢復，加強心理護理，適時給予患者鼓勵和表揚，增強其自信心，促進患者語言功能恢復，提高生活質量。

參考文獻：

[1] 黃銀喜,黃英.康復訓練對輕中型顱腦損傷認知功能恢復作用[J].中國當代醫藥,2009,16(11):42-43.

[2] 梁萍.重型顱腦外傷及腦內出血后失語患者語言訓練[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(16):76-77.

[3] Chen SHK,Hill K,孫克興,等.輔助溝通系統概要[J].中國康復理論與實踐,2012,18(9):898-900.

[4] 白銀婷,黃昭鳴,金星,等.輔助溝通系統的發展及運用概述[J].中國聽力語言康復科學雜志,2010,11(1):41-43.

[5] 燕軼斌,鮑秀芹,尹安春.康復護理學[M].北京:人民衛生出版社,2014:76.

[6] Madani A,Umar SU,Taghaodi R,et al.The effect of tong-term steroid therapy on linear growth of nephrotic children[J].Iran J Pdeiatr,2011,21(1):21-27.

[7] 蘭麗梅,彭惠蘭,楊秋菊,等.時間護理聯合唇舌功能訓練在腦卒中運動性失語患者早期康復中的應用[J].廣東醫學,2012,33(22):3508-3509.

[8] Li GC,Zhao X.Clinical study on combined acupuncture and speech rehabilitation in treating postapoplectic aphasia[J].J Acupunct Tuina Sci,2011,9(2):120-122.

通信作者：俞伶，浙江大學醫學院附屬第一醫院

收稿日期：2015-07-28

作者簡介：尹旭映(1977-)，女，本科，主管護師.

中圖分類號：R493

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1183-03