輸尿管腎源性腺瘤臨床診治分析（附5例報告）

郜海濤，趙耀瑞，王 勇，趙 鵬，楊憲法，楊福江，孫 光，徐 勇

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

論著

輸尿管腎源性腺瘤臨床診治分析（附5例報告）

郜海濤，趙耀瑞，王 勇，趙 鵬，楊憲法，楊福江，孫 光，徐 勇

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

目的：探討輸尿管腎源性腺瘤的發病機制、臨床病理特點及診治方法。方法：回顧性分析5例病理檢查確診為輸尿管腎源性腺瘤患者的臨床資料。結果：5例患者中，腰部疼痛3例，肉眼血尿1例，體檢發現1例；所有患者行泌尿系超聲及CT檢查，均提示有輸尿管上段擴張伴不同程度腎積水，其中4例伴有輸尿管結石；3例行輸尿管切開取石+腫物切除術，1例行輸尿管鏡鈥激光碎石術+腫物活檢術+鈥激光腫物切除術，1例行輸尿管切開腫物切除術。術后隨訪中位數18個月（10～36個月），均未見復發轉移。結論：輸尿管腎源性腺瘤其病理形態學特點仍然是正確診斷的關鍵。手術是治療該病的主要方法。

腎源性腺瘤；輸尿管；病理診斷

腎源性腺瘤（nephrogenic adenoma，NA）是一種發生于泌尿系統的少見良性病變，主要發生于膀胱（80%），發生于輸尿管者罕見，僅5%[1]。本文收集5例發生于輸尿管的腎源性腺瘤，結合相關文獻探討其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷及治療和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年1月-2013年4月共有病理檢查確診為輸尿管NA病例5例，男4例，女1例。發病年齡51～75歲，平均63歲。其中以腰部疼痛為主要臨床癥狀3例，肉眼血尿1例，體檢發現1例。位于左側輸尿管2例，右側輸尿管3例，均為單側單發。

1.2 輔助檢查 所有患者均行尿常規檢查，其中尿常規WBC升高2例，鏡下血尿2例，尿蛋白陽性2例。3例行尿脫落瘤細胞吖啶橙熒光染色均為陰性。5例患者中4例有腎功能損傷，尿素氮（BUN）7.70～28.56 mmol/L，平均14.97 mmol/L；血肌酐（SCr）160.2～284.9μmol/L，平均229.1μmol/L。所有患者行泌尿系超聲及CT檢查，均提示有患側輸尿管上段擴張伴不同程度腎積水。其中1例CT示：右輸尿管管壁增厚；后行MR示：右輸尿管上段突然截斷，其下端輸尿管顯影缺失。本組5例患者中，4例伴有患側輸尿管結石，腫物位于結石下方或包裹結石，結石直徑：1.2～2 cm，平均1.5 cm。

1.3 治療方法 5例患者均于全麻下行手術治療，3例行輸尿管切開取石+腫物切除術，其中1例為因輸尿管鏡下見輸尿管上段梗阻較重，轉開放行輸尿管切開取石術+腫物切除術；1例行輸尿管鏡鈥激光碎石術（雙側）+腫物活檢術+鈥激光腫物切除術；1例行輸尿管切開腫物切除術。5例均為單側單發，其中4例發生于輸尿管上段，1例發生于中段，均未見肌層浸潤。4例伴有輸尿管結石者，見結石與周圍粘連嚴重，結石部位輸尿管黏膜見息肉樣增生物，病變范圍0.3 cm×0.5 cm～0.8 cm×1.2 cm；另1例于輸尿管上段約L4～L5位置，見乳頭狀增生組織，環繞輸尿管一圈，長約3～4 cm，切除腫物。所有患者術中均放置雙“J”管，1月后膀胱鏡下拔除。

2 結果

術后病理證實5例均為輸尿管腎源性腺瘤。光鏡下，腫物被覆單層立方上皮或低柱狀上皮細胞，向深處延伸構成小管狀或乳頭狀結構，管腔可擴張，其內含有嗜酸性分泌物（圖1）。細胞胞質嗜酸性，胞核圓形或橢圓形，胞核略增大但異型性不明顯，未見核分裂像。上皮下黏膜固有層周圍可見血管增生、擴張及大量慢性炎細胞浸潤，間質水腫。電鏡下見上皮細胞胞漿內有大量線粒體。

圖1 輸尿管腎源性腺瘤Fig 1 Nephrogenic adenoma of ureter

隨訪時間中位數18個月（10～36個月），5例患者均未見局部復發轉移。術后3月復查泌尿系超聲，患側腎積水均不同程度緩解；4例腎功能損傷者，2例尿素氮及肌酐恢復正常，1例好轉，1例未惡化。

3 討論

腎源性腺瘤最早由David于1949年報道并描述了其病理特點，稱之為“膀胱錯構瘤”。1950年，Friedman和Kuhlenbeck發現該腫物形態與中腎小管結構很相似，認為其起源于殘留的中腎管，并命名為腎源性腺瘤。其可見于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺等部位，主要發生于膀胱，于輸尿管者罕見，僅5%[1]。可發生于任何年齡，男性多見（男女比例2∶1）[2]，本組5例男女比例4：1，可能與例數較少有關；兒童發病不足10%，且未見發生于膀胱之外的報道。常無典型的臨床癥狀，可有血尿、尿頻或尿痛等。

3.1 發病機制 目前關于NA的發病機制還有爭議，早期觀點認為NA起源于胚胎中腎管殘留，是一種發育異常，隨著臨床的發現，一般被認為是尿路上皮對長期慢性刺激而發生的一種細胞間轉化，這些刺激因素包括慢性感染、既往泌尿系統創傷、泌尿道結石、長期放置導管及腎移植免疫抑制劑的使用等[3-4]。本組4例伴發輸尿管結石，其中1例反復出現結石，符合這一觀點。然而近期的證據顯示，NA并非一種化生病變，而是剝脫的腎小管上皮細胞在泌尿道的種植擴散。Mazal等[5]采用細胞遺傳學方法研究一組接受腎移植后發生膀胱NA的患者，發現這些病變是由于供體腎脫落的腎小管上皮細胞種植于受體受損的膀胱黏膜所致；同時，Tong等[6]運用免疫組織化學方法對39例非腎移植患者腎源性腺瘤進行研究，腺瘤均強表達腎臟特異性轉錄因子PAX2，提示非腎移植患者的腎源性腺瘤來源于脫落的自體腎小管上皮細胞。

輸尿管腎源性腺瘤一般局限于固有層，但也有罕見病例報告提示病變可滲透肌層甚至周圍脂肪組織。其機制可能是創傷或者結石損傷泌尿道黏膜，從而為脫落的腎小管上皮細胞種植提供條件[7]。而且與膀胱壁相比，輸尿管或腎盂壁層較薄僅1 mm，更易滲透至脂肪層。這在一定程度上解釋了NA與慢性感染、既往泌尿系統創傷、泌尿道結石、長期放置導管等密切聯系的原因。

3.2 臨床特點 腎源性腺瘤臨床表現缺乏特異性，病變多為單灶，在18%的病例中病灶是多發的，本組5例均為單發。其臨床表現可能與病變位置有關，發生于膀胱者易出現肉眼血尿、尿頻[8]；發生于尿道前列腺部則常出現尿路梗阻、夜尿癥[9]；發生于輸尿管、腎盂則主要為腰部疼痛及鏡下血尿，腰痛多是由腫物或結石引起的輸尿管梗阻、擴張和腎積水所致。由于輸尿管及腎盂部位NA的腫物組織填塞容易形成上尿路梗阻，其可能嚴重影響單側腎功能，甚至發生腎衰竭。本組中，4例伴有不同程度腎功能不全，BUN均值14.97mmol/L；SCr均值229.1 μmol/L。其中1例因雙側輸尿管結石、雙腎積水，術前SCr 284.9μmol/L、BUN 28.56mmol/L，術后3月，復查SCr221.0μmol/L、BUN 16.00mmol/L。

超聲檢查多提示患側腎積水，梗阻上段輸尿管擴張。本組5例均有不同程度腎積水情況，4例腎功能受損。CT及靜脈腎盂造影（IVU）有助于顯示輸尿管腎源性腺瘤的病變部位及造成的梗阻程度，但當有結石存在時，檢查無特異性。此時，逆行尿路造影檢查可能發現結石周圍或結石下方輸尿管腔內有充盈缺損，有助于診斷。

3.3 診斷及鑒別診斷 NA多于腔鏡檢查或影像學檢查發現，但易誤診為炎性息肉或癌，術前活檢或術中冰凍病理有助于減少誤診。其體積多較小，直徑一般＜1 cm，亦有位于膀胱病變大至7 cm者，本組1例病變位于輸尿管，范圍3 cm×4 cm，已屬罕見。肉眼觀常呈息肉狀或乳頭狀，偶呈彌漫不規則形。

目前，腎源性腺瘤確診主要依靠病理形態學檢查。鏡檢示混合型為主，以管狀形態（40%）多見，類似于腎小管或中腎樣小管，此外還有囊狀、乳頭狀和局灶實體狀。被覆單層立方上皮或低柱狀上皮細胞，部分呈“鞋釘”樣上皮，核圓形、橢圓形，胞核異型性不明顯，未見核分裂像，少有核仁，胞質弱嗜酸性，間質水腫，黏膜固有層周圍炎細胞浸潤背景。囊腔可擴張，常見嗜酸性分泌物[10]。電鏡下：腺管外包繞基底膜，上皮細胞胞漿內有多量線粒體，腔面有微絨毛[11]。

免疫組織化學檢查，可有效地避免誤診。文獻報道，在NA免疫組化中，多數上皮標記EMA、HCK、CK7、水通道蛋白-1等陽性，部分E-鈣粘蛋白、CB1、CD10、P504S（AMACR）陽性，p63、p53、PSA、PAP等陰性，Ki-67增殖指數呈低表達。近年來有文獻研究發現，PAX2和PAX8在腎源性腺瘤中特異表達，為其診斷及鑒別提供有力依據[12]。但由于實驗條件的差異及人為因素干擾，各實驗組免疫組化結果不盡相同，Cossu-Rocca等[13]報道S-100A1在NA中的陽性率達94%，但是López等[14]報道S-100A1在NA不表達。P504S（AMACR）、CD10、p63等表達亦無統一結論。因此，在實際診斷中，應使用成組的免疫組化標記，如PAX8（+）、EMA（+）、p63（-）等，有助于NA的明確診斷。

臨床上，輸尿管息肉與輸尿管NA患者癥狀相似，尤其是輸尿管結石較長時間在局部管壁嵌頓，慢性刺激形成的炎性息肉。有文獻指出，輸尿管結石伴發息肉患者，結石處理后結石部位的局限息肉也就隨之消失，應避免對息肉過度切除造成輸尿管出血、穿孔及術后狹窄等并發癥；而輸尿管NA在結石處理后不能自行消失，如不完整切除處理，則可能造成輸尿管梗阻的進一步加重，損傷腎功能，故術前及術中鑒別兩種疾病有重要意義。輸尿管息肉多發于20～40歲，而本組5例輸尿管NA均大于50歲，表明對于中老年患者，要考慮輸尿管NA可能。肉眼觀，輸尿管息肉多呈柱狀或分葉狀，邊緣平滑，粉紅色或棕褐色[15]，可與輸尿管NA區別。鑒別困難時，考慮術中取冰凍活檢明確診斷。

有文獻報道，13.5%的NA與移行細胞癌并存[14]，且其肉眼觀無特異性，故容易誤診為惡性病變。臨床上，輸尿管NA主要與移行細胞癌相鑒別。后者腫瘤組織沿尿路上皮分布，而NA為立方細胞、柱狀細胞或扁平細胞沿乳頭表面排列，通常不難鑒別。當NA是管狀、囊性或者實性結構，特別是侵入固有層或淺肌層時，需格外注意與分化好的、巢狀變異的移行細胞癌鑒別。在同一病灶出現管狀、囊性、巢狀或者實性結構是NA的典型特點，疏松的間質和炎癥背景也傾向于NA，而間質纖維化是移行細胞癌的特征。如前文所述，NA表達PAX8但不表達p63，這與移行細胞癌的表達恰恰相反。

3.4 治療與預后 輸尿管NA最常見的治療方式是腫瘤切除術。由于輸尿管管腔小，輸尿管鏡下鈥激光或冷刀切除NA只適合較小腫物，當腫物較大或形成重度梗阻時，則需行輸尿管探查并完整切除腫物。總體上預后良好，無需化療。但報道稱其有38%～75%的總體復發率，需要長期密切隨訪，本組5例平均隨訪18個月，均未見復發及轉移。

綜上，NA為尿路上皮的一種良性病變，其組織學形態接近腎小管，以管狀結構為主。其發病機制尚不清楚，目前認為是由尿路上皮損傷后脫落腎小管的種植引起。輸尿管腎源性腺瘤臨床表現及檢查缺乏特異性，但其與輸尿管結石伴發的炎性息肉及移行細胞癌的鑒別診斷至關重要。病理形態學檢查仍是確診該病的基礎，形態不典型時成組免疫組織化學檢查有助于鑒別診斷。

[1] Zougkas K,Kalafatis M,Kalafatis P.Nephrogenic adenoma of the urinary bladder[J].IntUrolNephrol,2004,36(4)：513

[2] Oliva E,Young R H.Nephrogenic adenoma of the urinary tract：a review of themicroscopic appearance of 80 caseswith emphasis on unusual features[J].Mod Pathol,1995,8(7)：722

[3] Fournier G,Menut P,MoalM C,etal.Nephrogenic adenoma of the bladder in renal transplant recipients：a report of 9 caseswith assessmentofdeoxyribonucleic acid ploidy and long-term followup[J]. JUrol,1996,156(1)：41

[4]Amin W,Parwani A V.Nephrogenic adenoma[J].Pathol Res Pract, 2010,206(10)：659

[5] Mazal PR,Schaufler R,Altenhuber-Müller R,et al.Derivation of nephrogenic adenomas from renal tubular cells in kidney-transplant recipients[J].NEngl JMed,2002,347(9)：653

[6]Tong GX,Melamed J,MansukhaniM,etal.PAX2：a reliablemarker fornephrogenic adenoma[J].Mod Pathol,2006,19(3)：356

[7] DiolombiM,Ross H M,Mercalli F,et al.Nephrogenic adenoma：a reportof 3 unusual cases infiltrating into perinephric adipose tissue [J].Am JSurg Pathol,2013,37(4)：532

[8] Peeker R,Aldenborg F,Fall M.Nephrogenic adenoma--a study with special reference toclinicalpresentation[J].Br JUrol,1997,80 (4)：539

[9]劉坤,王勇,孟峻嵩,等.尿道腎源性腺瘤2例[J].實用醫學雜志, 2011,27(18)：3440

[10]Rahemtullah A,Oliva E.Nephrogenic adenoma：an updateon an innocuousbuttroublesomeentity[J].AdvAnatPathol,2006,13(5)：247

[11]張征,牛遠杰,孫光,等.輸尿管腎源性腺瘤一例報告[J].中華泌尿外科雜志,2000(10)：61

[12]Pi?a-Oviedo S,Shen SS,Truong LD,etal.Flatpattern ofnephrogenic adenoma：previously unrecognized pattern unveiled using PAX2 and PAX8 immunohistochemistry[J].Mod Pathol,2013,26 (6)：792

[13]Cossu-Rocca P,ContiniM,BrunelliM,etal.S-100A1 isa reliable marker in distinguishing nephrogenic adenoma from prostatic adenocarcinoma[J].Am JSurg Pathol,2009,33(7)：1031

[14]López J I,Schiavo-Lena M,Corominas-Cishek A,et al.Nephrogenic adenoma of the urinary tract：clinical,histological,and immunohistochemical characteristics[J].Virchows Arch,2013,463(6)：819

[15]Childs M A,Umbreit E C,Krambeck A E,et al.Fibroepithelial polypsof theureter：a single-institutionalexperience[J].JEndourol, 2009,23(9)：1415

（2014-05-20收稿）

R73 7.13

A

1006-8147（2015）01-0072-03

郜海濤（1989-），男，碩士在讀，研究方向：泌尿系統腫瘤；

趙耀瑞，E-mail：zhaoyaorui@sina.com。