經縮小額外側入路治療前循環動脈瘤的臨床分析

趙庚水，黃 楹

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市環湖醫院顱底外科，天津300060）

論著

經縮小額外側入路治療前循環動脈瘤的臨床分析

趙庚水1，黃 楹2

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市環湖醫院顱底外科，天津300060）

目的：探討經縮小額外側手術入路治療前循環動脈瘤的臨床效果。方法：回顧性分析經縮小額外側入路治療45例前循環動脈瘤患者的臨床資料。結果：45例共61個動脈瘤均成功顯微手術夾閉。1例患者術后出現肺部感染，轉入重癥監護科繼續治療。其余患者出院時恢復良好40例，輕殘4例，無1例死亡。結論：經充分的術前評估，運用熟練的顯微手術操作技術，縮小額外側入路治療前循環動脈瘤療效可靠。

顯微外科手術；顱內動脈瘤；鎖孔

Willis環前循環是顱內動脈瘤的好發部位,占顱內動脈瘤90%以上，夾閉此部位動脈瘤最常用翼點入路[1-2]。而縮小額外側入路是傳統翼點入路的改良[3]。由于其切口小、出血少、開顱手術時間短等優點，被越來越多的神經外科醫師所接受。本文收集我科自2012年1月-2014年5月經縮小額外側入路治療的45例前循環動脈瘤患者臨床資料，探究此入路治療前循環動脈瘤的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 45例患者中，男19例，女26例；年齡25～81歲，平均52.3歲。血管檢查意外發現4例，其余均以蛛網膜下腔出血收治入院。臨床表現為突發劇烈頭痛31例，惡心嘔吐24例，出現一過性意識障礙18例，動眼神經麻痹11例。未破裂動脈瘤4例，術前Hunt-HessⅠ級10例，Hunt-HessⅡ級22例，Hunt-HessⅢ級9例；FisherⅠ級13例，FisherⅡ級21例，FisherⅢ級7例。出血1次者35例，出血2次者6例。

1.2 影像學檢查 41例急性起病患者經頭顱CT證實均為蛛網膜下腔出血，1例患者頻繁短暫腦缺血發作，擬行顱內支架植入術，術前腦血管數字減影技術（digital subtraction angiography，DSA）意外發現動脈瘤，3例患者查頭CT血管成像（C Tangiography，CT A）意外發現動脈瘤。所有患者術前經股動脈全腦血管造影DSA或CTA證實，均為前循環動脈瘤。動脈瘤最大徑3～12mm。其中前交通動脈瘤30例，大腦中動脈瘤11例，頸內-后交通動脈瘤18例，脈絡膜前動脈瘤2例。

1.3 手術方法 上述所有患者均行縮小額外側開顱術。發際低者沿發際緣標記額顳弧形切口約7 cm；發際高者或頭發稀疏者可沿額紋標記切口，在額骨顴突后上側鉆孔,骨窗前緣須平前顱底,裁下約2.5～3 cm橢圓形骨瓣并弧形剪開硬膜。鏡下牽開額葉，按順序解剖腦池，循序漸進，顯微鏡下夾閉動脈瘤。溫生理鹽水反復沖洗術野，縫合硬膜，不留置引流管。額紋切口采用可吸收線皮內縫合，術后無需拆線。術后2周常規復查頭CT及CTA。

2 結果

45例患者61個動脈瘤均手術夾閉，術中無重要神經血管損傷，術后全部患者無需輸血，未發生顱內感染。1例患者由于高齡，既往肺部病史，術后出現肺部感染，轉入重癥監護科繼續治療。其余患者出院時恢復良好(無明顯神經功能障礙，能完全恢復正常生活和工作)40例，輕度殘疾(輕偏癱和腦神經功能障礙，日常生活能自理)4例，無死亡病例。復查頭CTA均顯示動脈瘤夾閉滿意，未見動脈瘤殘余，載瘤動脈通暢。

典型病例：患者女性，63歲，主因“突發頭痛5 h”入院，入院時Hunt-HessⅡ級，急診行DSA檢查示：前交通動脈處可見囊狀造影劑充盈影，邊界清晰，瘤頸顯示清晰（圖1）。后行縮小額外側開顱前交通動脈瘤夾閉術，阻斷雙側A1末端，于前交通動脈、左側A2之間可見一囊性突起。瘤體呈現葫蘆狀，瘤壁凸起呈一寬頸小阜，表面光滑，透過薄瘤壁，可見血液渦流。應用一枚普通永久動脈瘤夾和一枚微型動脈瘤夾夾閉動脈瘤。手術進行順利，動脈瘤夾閉滿意（圖2）。術后復查頭CTA,未見動脈瘤殘余，載瘤動脈通暢（圖3）。出院時，切口愈合良好，不影響術后美觀（圖4）。

圖1 DSA示前交通動脈瘤Fig 1 DSA demonstrating a anterior communicating artery aneurysm

圖2 順利夾閉動脈瘤Fig 2 Theaneurysm was clipped successfully

圖3 術后CTA示動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈通暢Fig 3 A postoperative CTA show ing the aneurysm was clipped com pletely and theparentartery keptpatency

圖4 術后1周，切口愈合滿意Fig 4 Photograph taken 1week after thesurgery

3 討論

翼點入路和縮小額外側入路均是利用額骨顴突前后各1 cm左右的顱底與額葉前外側的底面間的自然解剖間隙進入顱內深部的平顱底手術入路。兩者對頸內動脈分叉部、大腦中動脈及前交通動脈等結構暴露效果并無區別[4]。我科經縮小額外側入路治療前循環動脈瘤，取得滿意效果，其夾閉效果并不比傳統翼點入路差，這與國外文獻相似[4-5]。

3.1 患者的選擇 動脈瘤手術術中可能出現動脈瘤破裂、栓子脫落堵塞遠端血管等一系列并發癥，即使是未破裂動脈瘤，外科夾閉的致殘率仍高達10.9%，死亡率為2.6%[6]。而且前循環動脈瘤位置常較深，周圍有視神經、動眼神經等重要的解剖結構，所以縮小額外側開顱術前一定要嚴格選擇手術適應征，詳細制定方案。（1）開顱動脈瘤夾閉需在全麻下進行，患者的全身狀況需能耐受全麻手術，尤其是患者心肺功能直接影響術后恢復。（2）縮小額外側入路夾閉動脈瘤較適合Hunt-Hess分級Ⅲ級以下患者，Ⅳ級和Ⅴ級患者常合并顱內血腫，甚至出現腦疝前期，此時常需要迅速清除血腫，去骨瓣減壓，不適合縮小額外側微創夾閉動脈瘤[7]。（3）復雜動脈瘤或位置較低動脈瘤，需要細致地分離，有時甚至需要磨除前床突等骨性結構[8]，加之術前患者高顱壓及腦水腫嚴重，需要術者良好的顯微操作技術，不應強求行縮小額外側微創夾閉動脈瘤。

3.2 縮小額外側入路夾閉動脈瘤需注意的問題（1）術前上頭架固定時，保證頭部后仰10°～20°使腦組織因重力下降，便于增大手術空間。（2）腦壓板牽拉額葉時，應在腦壓板下墊一濕棉條，將腦壓板彎成與腦表面相符的弧形，同時注意腦壓板牽拉距離，避免為了擴大手術間隙而引起腦組織挫傷。（3）大腦中動脈動脈瘤、頸內-后交通動脈瘤常在同側開顱，而前交通動脈動脈瘤應根據術前DSA明確哪側為優勢供血側，從該側開顱方便臨時阻斷。大腦中動脈動脈瘤切口應向顳側適度下移，前交通動脈瘤則應向額側上移。（4）銑刀裁骨瓣時，應考慮避免額竇開放，減少感染機會。（5）對于前循環多發動脈瘤，如位于雙側，可考慮雙側縮小額外側入路夾閉動脈瘤。破裂動脈瘤近期發生過破裂，其血流動力學更不穩定，在顱壓、血壓波動及受牽拉時最容易發生破裂，應先處理破裂側動脈瘤。因此明確破裂動脈瘤十分重要[9]。確定破裂動脈瘤方法：（1）CTA和（或）DSA檢查發現動脈瘤，并且該動脈瘤周圍蛛網膜下腔血量較多或者腦實質內血腫均提示該動脈瘤為破裂動脈瘤。（2）DSA發現動脈瘤不規則提示該動脈瘤多為破裂動脈瘤。（3）血管造影示破裂動脈瘤的載瘤動脈血管痙攣較重。（4）患者的癥狀體征：如患者出現頭痛、嘔吐后伴隨眼瞼上抬無力、瞳孔散大、眼球活動障礙等動眼神經受損表現時，考慮動脈瘤位于后交通動脈和頸內動脈交匯處，壓迫動眼神經所致。（5）如以上均不明顯，懷疑體積最大的動脈瘤為破裂的動脈瘤。

3.3 縮小額外側入路較常規翼點入路的優點（1）翼點入路術中對顳肌破壞較大，有時甚至將顳肌完全游離，不僅出血多而且術后易出現顳肌萎縮、顳下頜關節功能紊亂，影響術后美觀和咀嚼咬合功能；而經縮小額外側開顱顳肌僅需切開約1～2 cm,術中出血明顯減少,術后未出現顳肌萎縮現象[10]。（2）傳統翼點入路后約19%患者需要輸血[11]，而縮小額外側開顱保留蝶骨嵴和外側裂投影線下的顳骨鱗部,避免了不必要的出血，術后無需輸血。（3）縮小額外側入路使開、關顱時間縮短，且手術切口僅約7 cm位于發際內或額紋內，降低了手術花費，術后更加美觀。

3.4 縮小額外側入路夾閉動脈瘤存在的問題 （1）縮小額外側入路操作空間較小，助手幫助困難，需要術者有良好的顯微操作技術[12]。（2）術前CTA及DSA檢查可能與術中所見并不一致，載瘤動脈發出的很多穿支動脈術前顯影效果不佳，而預后與術中能否避免損傷重要的穿支血管關系密切[13]，所以在術中需要認真分離動脈瘤頸，保護細小的穿支動脈。在較小的空間內順利夾閉動脈瘤而又盡量減少副損傷，需要術者具備良好的解剖知識和手術應變能力。（3）本組病例中未發生動脈瘤術中破裂，可能與下列因素有關：①應用此入路患者的選擇重要，Hunt-Hess分級Ⅲ級以下及動脈瘤直徑較小的患者更能保障手術的安全，本組病例中無巨大動脈瘤患者；②充分釋放腦脊液，一般分離瘤頸時可適當降低血壓；③術者良好的顯微操作技術和解剖基礎是保證手術順利的重要前提。

針對術中遇到腦組織張力高，一方面通過釋放腦脊液緩解，另一方面快速滴注甘露醇降低顱壓。因為動脈瘤絕大多數是瘤頂破裂，所以有時無需顯露其全貌，只需有效分離出瘤頸即可，因空間狹小，通常由手術者一人操作，但在必要時，仍由助手以一彎柄吸引器吸除術野中出血，而不影響手術視野。針對腦組織腫脹時腦壓板造成腦組織牽拉損傷，務必注意腦壓板牽拉距離，助手間斷多次的在腦表面沖水，也可降低腦損傷程度。此入路對患者的篩選及對術者的要求均較嚴格，并不適用于所有患者，所以要求醫生不能盲目追求微創而采用縮小額外側開顱。

3.5 癥狀性動脈狹窄合并前循環動脈瘤時開顱夾閉需考慮的問題 合并動脈瘤的癥狀性血管狹窄相對少見，文獻報道發病率0.5%～5%不等[14]。在本組患者中，有1例因頻繁發生TIA，以“缺血性腦血管病”入院，擬行相關治療。但在術前DSA檢查時，意外發現動脈瘤。癥狀性顱內動脈狹窄的患者由于需要進行藥物或支架的二級預防治療，動脈瘤的跨壁壓增大可能促使動脈瘤破裂從而引起蛛網膜下腔出血，且國外已有相關病例報道[15]。當然如果僅處理動脈瘤，在全麻中血流動力學的改變可能誘發低灌注造成的梗死。這類患者腦梗死和出血的雙重風險給進一步的治療帶來了困難，使臨床醫師在制定治療方案時較困難。該患者DSA示：左側大腦中動脈M1段管腔狹窄，左側大腦中動脈分叉部動脈瘤。由于動脈瘤位于大腦中動脈分叉部，且瘤頸較寬，不適宜介入栓塞治療，所以選擇開顱夾閉。需注意的是：（1）患者術前就有缺血癥狀，且DSA示動脈硬化嚴重，所以術前手術醫生應向麻醉醫師提醒避免術中血壓控制過低，更要避免血壓波動較大。（2）夾閉動脈瘤前，盡量避免臨時阻斷已狹窄的動脈。如反復阻斷已狹窄的動脈，可能使管腔內粥樣斑塊脫落，引起術后腦栓塞。（3）對于這樣的患者，術前即出現腦供血不足，保護細小的穿支動脈就更顯得尤為重要，在縮小額外側入路的較小空間內順利夾閉動脈瘤而又保留細小穿支動脈，需要術者具備良好的手術技巧。（4）動脈瘤夾閉術后，應即刻開始“3H”治療，并盡早加用阿司匹林等藥物預防腦缺血發作，積極準備血管內支架治療。

綜上所述，盡管目前翼點入路仍是夾閉前循環動脈瘤的常規方法[2]，但是縮小額外側入路夾閉動脈瘤仍表現出明顯優勢。縮小額外側入路手術并非單純追求小骨窗，而是保留術區顯露的必要部分,減少對腦組織的“無效暴露”。手術醫生在術前應根據患者具體病情、手術室客觀條件及自身經驗嚴格術前評估，不能盲目應用縮小額外側入路。

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（2014-07-14收稿）

Treatm ent of anterior circulation aneurysm sby frontolateralkeyhole approach

ZHAOGeng-shui1，HUANGYing2
(1.Graduate School，Tianjin MedicalUniversity，Tianjin 300070，China；2.DepartmentofNeurosurgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China)

Objective:Toexplore theclinicaleffectsand the techniquesofmicrosurgery foranteriorcirculationaneurysms.Methods:The clinicaldata of45 patientswith 61 aneurysmsunderwent frontolateral keyhole approach and were analyzed retrospectively.Results:All aneurysms in 45 patientswere successfully clipped.One case gotpostoperative pulmonary infection and was transferred to intensive care treatment.Forty caseswere recovered well,4 cases weremildly disabled and no one expired.Conclusion:The treatment of anterior circulationaneurysmsby frontolateralkeyholeapproach issafeand feasiblebased on fullpreoperativeassessment.

microsurgery;intracranialaneurysms;keyhole

R739.41

A

1006－8147（2015）01-0065-03

趙庚水（1988-），男，碩士在讀，研究方向：神經外科；通信作者：黃楹，E-m ail：yinghuang00@a liyun.com。