SYNTAX積分與急性心肌梗死急診介入治療后心血管事件的關(guān)系

崔利軍，馬向紅，段雯婷，馬軍偉，李 昭，王愛芬

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

論著

SYNTAX積分與急性心肌梗死急診介入治療后心血管事件的關(guān)系

崔利軍，馬向紅，段雯婷，馬軍偉，李 昭，王愛芬

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

目的：探討SYNTAX積分對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診介入治療術(shù)后院內(nèi)及1年預(yù)后的預(yù)測作用。方法：連續(xù)納入因急性STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者共312例，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果計算SYNTAX積分后分為3組，A組170例為基線SYNTAX積分（bSSC）＜22分；B組90例，bSSC=22～32分；C組52例，bSSC＞32分。結(jié)果：（1）B組、C組與A組比較，合并糖尿病患者的比例較高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿酸（UA）及空腹血糖水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。（2）A、B、C 3組患者院內(nèi)嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生的比例分別是6.6%（n=11）、31.1%（n=28）、36.5%（n=19），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。（3）入選患者平均隨訪（14.2±0.8）月，Ka plan-Meier生存分析顯示，3組主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡、非致死性心肌梗死、非計劃再次PCI、因心力衰竭發(fā)作入院治療的累積事件發(fā)生率有顯著差異，log-rank P＜0.001。（4）多因素Cox回歸分析顯示，bSSC（HR=1.059，95%CI：1.035～1.083，P＜0.001）、剩余SYNTAX積分（rSSC）（HR=1.056，95%CI：1.033～1.081，P＜0.001)是STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因子。結(jié)論：院內(nèi)及隨訪結(jié)果顯示bSSC是STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因子。

冠狀動脈疾病；急性ST段抬高型心肌梗死；SYNTAX積分；冠狀動脈造影；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

在過去的20年，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的發(fā)病率一直處于增長趨勢，并且成為世界范圍內(nèi)主要的公共健康問題[1]。大量研究表明對于診斷明確的STEMI患者，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）明顯減少了再發(fā)心肌梗死率及死亡率，縮短了住院時間。然而，STEMI患者的院內(nèi)死亡率仍達(dá)到7%～10%[2]。因此，為了更好地評價STEMI患者的風(fēng)險，迫切需要良好客觀地評價指標(biāo)來進(jìn)行STEMI患者的危險分層，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床決策和管理。SYNTAX積分根據(jù)冠狀動脈病變進(jìn)行量化評分，最早是用來評估冠狀動脈病變的嚴(yán)重性和復(fù)雜性以指導(dǎo)進(jìn)一步選擇合理血運重建策略的評分方法[3]。SYNTAX研究以及后續(xù)的大量相關(guān)研究顯示SYNTAX積分對冠心病患者擇期PCI術(shù)后的長期預(yù)后有獨立的預(yù)測價值[4-8]。但是國內(nèi)外少有SYNTAX積分與急性STEMI患者急診PCI術(shù)后院內(nèi)短期及長期預(yù)后關(guān)系的研究[9-10]。急診PCI原則上只是處理罪犯病變，這就造成了大多數(shù)患者達(dá)不到完全血運重建，急性心肌梗死預(yù)防性PCI隨機(jī)試驗（PRAMI）研究顯示由于對STEMI患者急診PCI治療時只干預(yù)罪犯血管病變，對于非梗死相關(guān)血管病變在急診PCI時未予治療可能影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[11]。本文同時也對急診PCI術(shù)后殘余病變計算剩余SYNTAX積分，進(jìn)一步研究殘余病變對STEMI患者預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2011年7月-2013年3月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟內(nèi)科明確診斷急性STEMI并且行急診PCI治療的患者共312例。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷STEMI符合急診PCI指征，并且行急診PCI治療的患者，STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行冠狀動脈搭橋手術(shù)，合并先天性心臟病、先天性冠狀動脈畸形、心肌病、原發(fā)瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤等疾病以及影像資料不全的患者。根據(jù)冠狀動脈造影（CAG）影像資料計算SYNTAX積分，并分為3組。A組170例為基線SYNTAX積分（bSSC）＜22分；B組90例，bSSC=22～32分；C組52例，bSSC＞32分。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集、實驗室指標(biāo)及隨訪 詳細(xì)記錄入選患者的病史資料，冠心病的危險因素，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、腦卒中等。入院時及次日清晨查肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。患者入院時急查血常規(guī)、腎功能，入院后第2天檢測空腹血糖（Glu），PCI術(shù)后擇期行心臟彩超檢查。詳細(xì)記錄患者急診PCI術(shù)后梗死后心絞痛及院內(nèi)嚴(yán)重不良心血管事件，包括心力衰竭、室性心動過速、心室顫動、院內(nèi)再發(fā)心肌梗死、院內(nèi)心源性死亡。門診及電話隨訪患者出院后主要不良心血管事件（MACE），平均隨訪（14.2±0.8）月，MACE定義為全因死亡、非致死性心肌梗死、因心肌缺血再次行非計劃PCI術(shù)、因心力衰竭發(fā)作需入院治療。

1.2.2 冠狀動脈造影及急診PCI治療 急診PCI原則上只干預(yù)罪犯血管病變，冠脈造影采用Selding法穿刺左橈動脈，以Judkins法行冠脈造影確定病變，計算機(jī)定量分析系統(tǒng)（QCA）分析冠狀動脈狹窄程度。根據(jù)CAG計算Gensini評分。

1.2.3 SYNTAX積分計算方法 嚴(yán)格按照SYNTAX積分標(biāo)準(zhǔn)[3]，在SYNTAX積分官方網(wǎng)站（http：//www. syntaxscore.com）下載SYNTAX積分計算器（2.11版），由兩名專業(yè)心血管內(nèi)科介入醫(yī)師分別獨立根據(jù)CAG影像資料，對冠狀動脈血管直徑≥1.5mm，管腔直徑狹窄≥50%的病變計算基線SYNTAX積分（bS SC）、剩余SYNTAX積分（rSSC）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計。計量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。隨訪期間MACE的發(fā)生率，采用Kaplan-Meier曲線分析，并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗。采用單因素及多因素Cox回歸分析進(jìn)一步探討bSSC和rSSC與長期隨訪患者M(jìn)ACE累積發(fā)生率、死亡率、非計劃再次PCI等的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本臨床資料及用藥情況比較 見表1。（1）3組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、總膽固醇、cTnI、CK、腎功能及常規(guī)藥物使用無顯著性差異（P＞0.05）。（2）B組、C組與A組比較，糖尿病的比例較高，CK-MB、UA及空腹血糖水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。（3）C組患者β受體阻滯劑使用率較低（48.1%），靜脈胺碘酮使用率較高（23.1%），與A組、B組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 3組患者心電圖、冠脈造影及術(shù)后心臟彩超情況比較 見表2。（1）A組術(shù)前、術(shù)后ST段抬高幅度較B組、C組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。（2）B組、C組病變血管數(shù)目較A組高，而且B組、C組左主干和三支血管病變的比例較高，與A組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。（3）術(shù)前B組、C組TIMI0～1級血流的比例與A組比較有增高趨勢，而術(shù)后恢復(fù)TIMI3級血流的比例C組最低，其次是B組，與A組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。（4）B組、C組與A組相比，LVEF（%）較低，LVEDD、左房內(nèi)徑較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.3 PCI術(shù)后院內(nèi)及隨訪情況比較 見表3。3組院內(nèi)嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生的比例B組、C組較A組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。入選患者平均隨訪（14.2±0.8）月，隨訪期間3組患者M(jìn)ACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。Kaplan-Meier生存分析顯示了同樣的結(jié)果，3組MACE、全因死亡、非致死性心肌梗死、非計劃再次PCI等累積事件發(fā)生率均有顯著差異，P＜0.001，見圖1。

表1 3組患者基本臨床資料及用藥情況比較Tab 1 Com parison of thebaseline clinicalcharacteristicsandmedication among threegroups

表2 3組患者心電圖、冠脈造影及術(shù)后心臟彩超情況比較Tab 2 Comparison of theelectrocardiogram,coronary arteriography characteristicsand echocardiogram among threegroups

表3 3組患者PCI術(shù)后院內(nèi)及院外隨訪結(jié)果比較[例（%）]Tab 3 Comparison of in-hospitaland long-term outcom esamong threegroups[n（%）]

圖1 3組主要不良心血管事件Kaplan-M eier生存曲線Fig 1 The Kaplan-Meier survivalanalysisofmajor adverse cardiaceventsamong threegroups

2.4 MACE、非計劃再次PCI的Cox回歸分析 見表4。多因素Cox回歸分析顯示，bSSC（HR＝1.059，95%CI：1.035-1.083，P＜0.001）、rSSC（H R＝1.056，95%CI：1.033-1.081，P＜0.001）、年齡＞75歲（HR＝1．247，95%CI：1．131－1．902，P＝0．005）、糖尿病（HR＝1．162，95%CI：1．058－1．276，P＝0．002）是STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因子。而bSSC（HR＝1.045，95%CI：1.023-1.067，P＜0.001）、rSSC (HR＝1.057，95%CI：1.036-1.078，P＜0.001)、糖尿病（HR＝1.188，95%CI：1.086-1.299，P＜0.001）、Gensini評分（HR＝1.162，95%CI：1.077-1.252，P＜0.001）是STEMI患者出院后再次行非計劃PCI的獨立預(yù)測因子。

表4 主要不良心血管事件Cox回歸分析Tab 4 Cox regression analysisofmajor adverse cardiac events

3 討論

SYNTAX積分是基于對每一個冠狀動脈病變的位置、復(fù)雜性進(jìn)行量化評分相加得到總分的方法[3]。對于左主干病變或復(fù)雜三支血管病變患者選擇合理血運重建策略，SYNTAX積分是一項重要評分工具，2010年ESC/EACTS和2011年ACCF/AHA/SCAI關(guān)于無保護(hù)左主干病變的PCI治療指南都將SYNTAX積分作為一項重要的量化評分工具，對于冠狀動脈病變SYNTAX積分＞32分的患者建議首選冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG），不建議PCI治療[6]。

2009年Syntax研究顯示SYNTAX積分對接受PCI治療的復(fù)雜冠脈病變患者術(shù)后1年的預(yù)后有獨立預(yù)測價值，隨后的5年隨訪結(jié)果也證實了上述結(jié)論[4]。有研究顯示SYNTAX積分可預(yù)測STEMI患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率[13]，本文研究發(fā)現(xiàn)中高分組患者PCI術(shù)后冠脈血流達(dá)到TIMI3級的比例較低，TIMI0～1級的比例較高，與既往研究結(jié)果一致。Farooq等[14]以SYNTAX積分為基礎(chǔ)，結(jié)合年齡、左室射血分?jǐn)?shù)和肌酐清除率，通過Logistic回歸模型得到臨床SYNTAX積分，研究結(jié)果顯示臨床SYNTAX積分加強(qiáng)了對PCI術(shù)后患者不良預(yù)后的預(yù)測作用。也有學(xué)者將SYNTAX積分與冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）結(jié)合，結(jié)果表明也有一定的預(yù)測作用。但后續(xù)的積分方法都是以SYNTAX積分為基礎(chǔ)。Farooq等[15]對急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術(shù)后的殘余病變計算剩余SYNTAX積分，rSSC＞8分的患者隨訪1年累積死亡率4.8%，隨訪5年累積死亡率達(dá)到35.3%，結(jié)果顯示rSSC是ACS患者PCI術(shù)后不良心血管事件的獨立預(yù)測因子[5]。但是以往研究人群大多集中在復(fù)雜冠脈病變、穩(wěn)定型心絞痛患者，對于STEMI患者與SYNTAX積分關(guān)系的相關(guān)研究較少，而關(guān)于STEMI患者與rSSC關(guān)系的研究尚罕見報道。

本研究顯示bSSC中高分組（bSSC≥22分）患者較低分組患者（bSSC＜22分）在入院時就合并較為復(fù)雜的臨床情況（糖尿病比例較高），以及更為嚴(yán)重的冠脈病變情況（左主干病變、三支血管病變的比例較高，急診PCI術(shù)后TIMI3級比例低）等特征，提示預(yù)后較差。SYNTAX積分中高分組急診PCI術(shù)后院內(nèi)不良心血管事件的累積發(fā)生率較低分組明顯增高，而且更易發(fā)生梗死后心絞痛、心力衰竭以及心源性死亡等，與Akgun[9]的研究結(jié)果相同。心臟超聲結(jié)果也表明中高分組LVEF較低，左房內(nèi)徑及左室舒張末內(nèi)徑較大，院內(nèi)正性肌力藥物及靜脈利尿劑、住院時間也明顯高于低分組，與低分組相比提示心功能較差。Kaplan-Meier生存分析顯示中高分組較低分組MACE、非計劃PCI、因心衰再入院、非致死性心肌梗死等累積發(fā)生率明顯增高。本研究對STEMI患者急診PCI術(shù)后殘余病變計算rSSC，Sp earman相關(guān)分析顯示bSSC與rSSC有密切相關(guān)性（r=0.805，P＜0.001），院內(nèi)及隨訪結(jié)果顯示bSSC和rSSC都是STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因子。

當(dāng)前對STEMI患者的管理指南建議在急診PCI時原則上只干預(yù)罪犯血管病變[12]。然而最近的一項研究顯示，對于STEMI患者行急診PCI術(shù)時，同時對非梗死相關(guān)血管病變的預(yù)防性PCI治療可減少STEMI患者的不良預(yù)后，最早在急診PCI術(shù)后1月開始顯示出益處[11]。Biondi-Zoccai等[16]的一項臨床薈萃分析顯示，STEMI患者合并多支血管病變與單支血管病變患者相比，預(yù)后較差。本研究也得出同樣的結(jié)果，中高分組比低分組合并更為復(fù)雜的冠脈病變情況，預(yù)后也較差，MACE累積事件率較低分組明顯增高。本研究入選對象遵循目前STEMI患者處理指南，只干預(yù)罪犯血管病變。結(jié)果顯示bSSC中高分組患者，rSSC積分較高，提示殘余病變?nèi)暂^重，bSSC中高分組患者急診PCI術(shù)后短期及長期主要不良心血管事件累積發(fā)生率較高，可能與急診PCI術(shù)后殘余血管病變導(dǎo)致的心肌缺血相關(guān)。

本研究尚有一定的局限性，如樣本例數(shù)偏少，為單中心研究；本文為觀察性研究，在統(tǒng)計學(xué)上不可避免地存在一定的資料偏倚和混雜變量，盡管努力克服不足，仍有可能對結(jié)果產(chǎn)生一些影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示SYNTAX積分是STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因子，SYNTAX積分中高分組患者在急診PCI術(shù)后更易發(fā)生MACE。SYNTAX積分對于STEMI患者的進(jìn)一步危險分層，指導(dǎo)急診PCI術(shù)后治療管理策略和長期隨訪起到一定作用。

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（2014-07-18收稿）

SYNTAX score and cardiovascular events in patientsw ith acutem yocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

CUILi-jun,MA Xiang-hong,DUANWen-ting,MA Jun-wei,LIZhao,WANGAi-fen
（DepartmentofCardiology，The Second Hospital,Tianjin MedicalUniversity，Tianjin 300211,China）

Objective:To investigate the predictive effectof SYNTAX score for in-hospitaland one-year prognosis outcome in patients with ST-segmentelevationmyocardial infarction(STEMI)undergoing primary percutaneouscoronary intervention(PCI).Methods:A total of312 patientswith STEMIundergoing primary PCIwere divided into three groups based on SYNTAX scoreswhich were calculated by angiography results.Group A(n=170)wasdefined asbaseline SYNTAX score(bSSC)＜22,group B bSSC=22-32(n=90),group CbSSC＞32 (n=52).Results:(1)Group Band group Chad ahigherproportion ofpatientswith diabetes,a higherCK-MB,UA,fastingglucose compared with group A(P＜0.05).(2)The proportionsofpatientswith severe adverse cardiovascularevents in-hospital in three groupswere 6.6%(n= 11),31.1%(n=28),36.5%(n=19)respectively(P＜0.05).(3)For patientswhose follow-up periodswere(14.2±0.8)months,Kaplan-Meier survivalanalysisshowed log-rank P＜0.001was found amongmajoradverse cardiovascularevents(MACE),all-cause death,non-fatalMI, unplanned revascularization for ischemia,rehospitalization due toheart failure.(4)Bymultivariableanalysis,bSSCand rSSCwere found to besignificantindependentpredictor forallischemic outcomesatyear1,includingMACE(HR=1.059,95%CI：1.035-1.083,P＜0.001;HR＝1.056,95%CI：1.033-1.081,P＜0.001).Conclusion:The SYNTAX score isan independentpredictor for in-hospitalaswellas long-term mortality and MACE in patientswith acute STEMIundergoingprimary PCI.

coronary artery disease;acute ST-segment elevation myocardial infarction;SYNTAX score;cardioangiography; percutaneouscoronary intervention

1006-8147（2015）01-0043-05

R542.2+2

A

崔利軍（1987-），男，碩士在讀，研究方向：心血管內(nèi)科；通信作者：馬向紅，E-mail:ma_xianghong@163.com。