張成生，朱清華，張金明，張彩霞

臨床資料

患者女性，58歲，主因截癱6年余，高熱伴會陰部膿性分泌物半月入院。患者半月前無明顯誘因出現高熱，伴會陰部分泌物。分泌物起初為稀薄液體，后轉為紅色膿性物。就診于當地縣醫院、市醫院，均診斷為“泌尿系感染”，給予大劑量抗生素治療1月余，無明顯效果，遂來我院就診。患者6年前因T12胸椎結核致壓迫脊髓導致T12以下截癱，行胸椎結核清除術，截癱無好轉;自截癱后一直留置導尿，由于長期臥床，并發大面積骶尾部壓瘡，2年前曾在我院行臀大肌皮瓣轉移術而治愈。入院后查體:神志清，雙下肢肌力0級，自髂骨以下感覺消失，生理反射消失，病理反射未引出。雙上肢肌力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。留置導尿，分開大小陰唇后，位于尿道口上約0.8cm隱約可見一竇道;竇道口可見紅色分泌物，撐開竇道，可夾出碎骨及壞死組織絮狀物;盆腔B超檢查:子宮及附件未見明顯異常。攝骨盆平片示:恥骨聯合兩側骨質破壞，密度減低(圖1);進一步行92%泛影葡胺造影檢查示:竇道深達恥骨聯合(圖2)。實驗室檢查:白細胞計數(WBC)14×109/L，紅細胞沉降(ESR)40mm/h，C反應蛋白(CPR)14g/L，細菌培養示:葡萄球菌感染。臨床診斷:(1)T12胸椎結核病灶清除術后截癱;(2)恥骨骨髓炎并竇道形成。治療:(1)行竇道沖洗:首次沖洗，盡量將其中的死骨、壞死組織沖洗完;(2)換藥:每日換藥時用過氧化氫、碘伏、生理鹽水交替沖洗;(3)抗感染治療:頭孢哌酮3g，2次/d，靜滴;1個月后治愈出院。

圖1 骨盆平片:示恥骨骨髓炎

圖2 造影:示竇道與恥骨聯合相通

討 論

恥骨骨髓炎，也稱恥骨聯合化膿性關節炎。其發病率低，國內有關的文獻報道很少。雖然罕見，但是如果誤診或延遲診斷，易致尿道膀胱瘺等嚴重后果。

恥骨骨髓炎常由細菌感染、鄰近組織感染傳播引起:如脊髓損傷后長期恥骨上膀胱造口，造口管脫出或移位，或長期放置尿管，尿管型號不適，均可導致尿液的外滲和腐蝕鄰近組織，易并發恥骨骨髓炎［1］。本例患者有長期留置導尿史，感染考慮繼發于鄰近組織的感染。危險因素有:創傷，如恥骨支和坐骨骨折;骨盆惡性腫瘤［2］，尿道和婦科手術:膀胱頸恥骨錨定懸吊術［3］;糖尿病:患者免疫力低下，易導致血源性細菌感染。恥骨骨髓炎常容易被誤診，如本例在入院前曾在當地縣醫院、市醫院就診，均誤診為“泌尿系感染”而延誤了治療。究其原因:(1)恥骨骨髓炎發病率很低，臨床醫生沒有這方面的治療經驗;(2)臨床體格檢查不細致;該例患者未仔細會陰檢查，忽略了瘺管的存在。如果發現了恥骨會陰瘺，經造影和骨盆X線檢查，不難作出正確診斷。

復習文獻，恥骨骨髓炎和恥骨骨炎臨床癥狀很相似，如表現為寬基步態，骨盆疼痛，髖關節外展痛，發熱。但兩者仍存在區別。恥骨骨髓炎是一種感染性疾病，細菌培養表現為陽性，治療上主要是抗感染、休息、手術解除并發癥;而恥骨骨炎則是一種無菌性炎癥，多見于運動員，有時還有腹股溝疼痛表現。細菌培養則為陰性，為自限性疾病，經過休息和非甾體抗炎藥可以治愈。

根據發病原因、臨床表現、細致的體格檢查和輔助檢查，不難做出正確診斷。輔助檢查:實驗室檢查常會有WBC增高，CPR超過正常值，ESR增快。X線對恥骨骨髓炎早期無幫助，晚期則常會發現恥骨骨皮質破壞，骨密度減低。MRI對早期恥骨骨髓炎有幫助，能揭示鄰近軟組織的損傷。大多數恥骨骨髓炎與女性生殖道菌群感染有關，細菌培養則表現為混合感染，既有厭氧菌，也存在需氧菌感染。

一旦確診，則根據藥物敏感實驗，給予大劑量的抗生素抗感染治療4～6周。如伴有竇道或膿腫形成，可予以外科探查，徹底清創，去除死骨，引流換藥。

［1］Vaidyanathan S，Soni B，Hughes P，et al.Preventable long － term complication of suprapubic cystostomy after spinal cord injury:root cause analysis in a representative case report［J］.Patient Saf Surg，2011，5(1):27.

［2］Knoeller SM，Uhl M，Herget GW.Osteitis or osteomyelitis of the pubis:a diagnostic and therapeutic challenge:report of 9 cases and review of the literature［J］.Acta Orthop Belg，2006，72(5):541 －548.

［3］Goldberg RP，Tchetgen MB，Sand PK，et al.Incidence of pubic osteomyeitis after bladder neck suspension using bone anchors［J］.Urology，2004，63(4):704 －708.