擠壓傷致氣管撕裂及右主支氣管斷裂1例報告

楊裕志，王倫保

臨床資料

1 一般資料 患者男性，53歲，胸部擠壓傷后1h入院。患者工作中因汽車撞上鐵門，鐵門擠壓胸部致傷，訴胸痛、呼吸困難。門診胸片(圖1)示:右側第4肋骨骨折，右側液氣胸(肺組織壓縮90%)，左側氣胸(肺組織壓縮70%)，頸部及腋下軟組織明顯皮下氣腫。入院查體:脈搏130次/min，呼吸33次/min，血壓130/70mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，面色蒼白，端坐呼吸，胸廓尚對稱，無明顯反常呼吸運動，頸部及雙側胸壁可觸及皮下氣腫，左肺呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音未聞及，心率130次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，骨盆及脊柱無壓痛，四肢活動可。

2 治療 入院后即給予吸氧、心電監護，并完善相關檢查，急診行雙側胸腔閉式引流術(右側切口為第7肋間腋中線，左側切口為第2肋間鎖骨中線)，并行補液、止血、抗菌等治療。雙側胸管不斷引流出大量氣體，且右側胸管引流出較多不凝血，左肺呼吸音有好轉，右肺呼吸音仍未聞及，血壓下降80/50mmHg，脈搏血氧飽和度(SpO2)55%，加快補液速度、升壓及輸血治療并轉入ICU病房，行氣管插管呼吸機輔助呼吸，再于右側第2肋間鎖骨中線作切口行胸腔閉式引流術。患者出現頸部及胸壁皮下氣腫明顯加重，右肺呼吸音仍未聞及，血壓偏低，SpO245% ～70%，入院4h右側胸管引流量達1 500ml，左側少許。再次閱讀胸片(圖1)見右肺有墜落征，氣管主支氣管斷裂可能性大，積極完善術前準備，急診行右側剖胸探查術。單腔氣管插管，麻醉穩定后，血氧未能改善，氣道壓力不能維持，手術取右側第4肋間進胸，探查見右胸腔大量積血，清除后見縱隔氣腫明顯，打開縱隔胸膜，見右主支氣管于隆突處完全斷裂分離，隆突上氣管右側壁有一長4cm裂口，漏氣明顯，肺動脈干及肺靜脈無損傷，右肺完全萎陷。術中經氣管隆突破口向左主支氣管插入單腔氣管外接麻醉機通氣，患者血氧很快提升至95%(圖2)。先行隆突上氣管裂口縫合，再行右主支氣管與隆突端側吻合，并拔除左主支氣管插管，改回經口氣管插管通氣，患者血氧無下降，右肺復張，檢查發現右上肺尖及右上肺背面局部挫裂傷并伴活動性出血及漏氣，行修補處理，檢查吻合口及右肺無漏氣，無活動性出血，順利關胸。手術過程順利，術畢未拔出氣管插管，于ICU呼吸機輔助呼吸，術后第4d停止呼吸機輔助呼吸，轉入胸外科病房，繼續給予抗菌、化痰、營養支持等藥物治療，霧化吸入及輔助咳痰等呼吸道管理，胸腔閉式引流及胸腔穿刺抽液等治療。術后第5d行胸部CT檢查示:雙側肺挫傷，氣管及主支氣管通暢，右側氣胸(肺組織壓縮40%)，雙側胸腔積液(右側少量，左側中量)，右側肩胛骨、雙側肋骨、部分胸椎左側橫突多發骨折，雙側前胸壁及右外側胸壁廣泛皮下氣腫;作CT重建示氣管下段縮窄、右主支氣管縮短(圖3)。積極治療，恢復順利，術后1個月復查胸片示肺復張良好。

圖1 術前X線片

圖2 術中情況

圖3 術后氣管和支氣管重建

討 論

氣管及主支氣管損傷是一種少見但嚴重的胸部損傷，多見于道路交通事故及生產事故，伴有大血管損傷者多立即死亡，不伴大血管損傷者，救治及時，一般預后較好。其發生機制是由于胸腔內壓力突然升高及降低產生剪切力，導致主支氣管從相對固定的隆突上撕斷并氣管撕裂。診斷要點:(1)有胸部擠壓傷史，傷后即有呼吸困難及咯血，頸胸部廣泛皮下氣腫及縱隔氣腫;(2)胸片或CT示:氣胸、血氣胸、肺不張或肺墜落征，或顯示氣管支氣管不完整、不連續;(3)胸腔閉式引流術后，持續漏氣，肺不張無好轉;(4)呼吸機正壓通氣時頸胸部皮下氣腫明顯加重。氣管主支氣管撕裂或斷裂一經確診，應積極進行手術治療，有利于肺功能恢復，完全斷裂行斷端吻合，撕裂行修補。因為氣管及主支氣管損傷臨床少見及臨床經驗不足，本例患者在入院時未能及時確診，在出現上述臨床診斷要點后，再次閱讀胸片，考慮氣管主支氣管斷裂可能性大，再行手術治療，因無大血管損傷，經積極救治，患者恢復良好。本例患者的延遲診斷和處置雖然未影響治療結果，但是我們要認識到，在胸外傷的救治工作中，不能只考慮常見傷情的處理，還要考慮少見的嚴重傷情是否存在，做到及時準確救治，從而減少死亡率及傷殘率。