Vancouver B型股骨假體周圍骨折治療進(jìn)展

張 峰，周建生，王志巖，朱 坤

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthoplasty，THA)已成為治療骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死及股骨頸陳舊性骨折等髖部疾病的常用方法。隨著人口老齡化和患者對(duì)生活質(zhì)量的要求增高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量在逐年增多。關(guān)節(jié)置換能夠顯著緩解患者的疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，顯著提高患者的生活質(zhì)量。然而，伴隨而來(lái)的THA術(shù)后股骨假體周圍骨折(periprosthetic femoral fracture，PFF)的發(fā)生率在逐漸增加［1］。目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的分型方法是Vancouver分型，該分型是由 Duncan 和 Masri［2］(圖1)于 1995 年提出的。Vancouver分型綜合考慮了骨折的部位、假體的穩(wěn)定性和假體周圍剩余骨量，有助于準(zhǔn)確描述PFF情況，指導(dǎo)臨床治療［3］。該分型將PFF分為A、B、C 3型:A型，粗隆區(qū)域骨折，包括大粗隆(AG)和小粗隆(AL);B型，骨折發(fā)生在假體周圍或不遠(yuǎn)處，包括B1型(假體柄穩(wěn)定，無(wú)骨量丟失)、B2型(假體柄不穩(wěn)定，但無(wú)骨量丟失)和B3型(假體柄不穩(wěn)定，且存在骨量丟失);C型，骨折發(fā)生在假體柄遠(yuǎn)端。其中，Vancouver B型骨折是臨床上最常見(jiàn)和最難處理的骨折類型，手術(shù)難度大，療效較差。由于股骨假體柄的存在，傳統(tǒng)的治療方法如髓內(nèi)釘無(wú)法在Vancouver B型骨折患者身上得到很好的應(yīng)用，而且Vancouver B型骨折一般為高齡患者，合并有骨質(zhì)疏松、糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，因此Vancouver B型骨折治療起來(lái)比較困難，手術(shù)失敗率較高。認(rèn)識(shí)導(dǎo)致Vancouver B型骨折的危險(xiǎn)因素，掌握Vancouver B型骨折的治療原則及預(yù)防措施，是提高Vancouver B型骨折的治療效果及降低其發(fā)生率的關(guān)鍵所在。

圖1 Vancouver假體周圍骨折分型圖

1 發(fā)病因素

Vancouver B型骨折與多種因素相關(guān)，大量Vancouver B型骨折患者調(diào)查顯示，高齡、性別、創(chuàng)傷、翻修術(shù)、骨質(zhì)疏松、術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)疾病、假體固定方式、假體周圍骨溶解、無(wú)菌性松動(dòng)和手術(shù)技術(shù)等是導(dǎo)致Vancouver B型骨折發(fā)生率增高的常見(jiàn)原因［4］。Singh等［5］認(rèn)為女性和高齡是導(dǎo)致PFF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PFF患者多以女性居多，資料顯示占PFF總數(shù)的52% ～70%，因此張占嶺等［6］認(rèn)為女性是導(dǎo)致PFF的一個(gè)危險(xiǎn)因素，主要與絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素減少造成骨質(zhì)疏松有關(guān)。此外，與普通的股骨干骨折相比，絕大多數(shù)PFF是由低能量的創(chuàng)傷所導(dǎo)致的，只有7%的原發(fā)性THA后的PFF是嚴(yán)重創(chuàng)傷的結(jié)果，而據(jù)報(bào)道有75%的PFF是患者在坐位或站立時(shí)不慎摔倒所導(dǎo)致的，另有18%是“自發(fā)性”的結(jié)果［7］。因此，我們可以推斷許多PFF是病理性的，其原因已被歸結(jié)為與年齡和假體相關(guān)的骨質(zhì)疏松、假體周圍骨溶解［8］。假體固定方式及翻修術(shù)也會(huì)影響PFF發(fā)病率，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PFF在初次THA術(shù)中及術(shù)后的發(fā)病率分別為0.63%［9］和0.26% ～2.2%［9-10］，而全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)術(shù)中及術(shù)后PFF的發(fā)病率明顯增高，分別為 8.38%［1］和 1.9% ～5.3%［5，10］。

2 治療

Vancouver B型骨折與普通骨折相比具有獨(dú)特之處［11］:(1)由于股骨柄假體的存在，使得一些常規(guī)的內(nèi)固定方法，如髓內(nèi)釘?shù)入y以應(yīng)用;(2)骨折部位通常合并有不同程度的骨量丟失和骨質(zhì)缺損;(3)處理Vancouver B型骨折之前必須判斷假體是否穩(wěn)定。因此，Vancouver B型骨折在治療方面有一定的技術(shù)要求，既需要有骨折創(chuàng)傷治療的技巧，又需要對(duì)關(guān)節(jié)翻修術(shù)很熟悉［12］。

治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。常見(jiàn)的非手術(shù)治療措施有牽引、石膏固定等，但這些方法需要患者長(zhǎng)期臥床和患肢制動(dòng)，容易引起墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、假體松動(dòng)、骨折不愈合或畸型愈合等并發(fā)癥。郭盛君等［13］報(bào)道非手術(shù)治療容易導(dǎo)致股骨柄假體松動(dòng)、骨折不愈或畸形愈合，其股骨柄假體松動(dòng)翻修率達(dá)到19% ～100%，骨折不愈合率約為25% ～42%，畸形愈合率為45%。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，手術(shù)治療已很大程度上取代了非手術(shù)治療，除了那些有手術(shù)禁忌證或者非手術(shù)治療非常適宜的情況。Vancouver B型骨折的治療目標(biāo)是:盡可能早期獲得骨折的骨性愈合，恢復(fù)股骨的長(zhǎng)度和正常的解剖學(xué)力線，重建假體的穩(wěn)定性，早期能夠進(jìn)行功能鍛煉，盡可能改善髖關(guān)節(jié)及下肢的功能，維持骨量，糾正骨缺損及減少并發(fā)癥［14］。

2.1 Vancouver B1型 Vancouver B1型較為常見(jiàn)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是B1型假體周圍骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法［4］。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是直視下操作、降低再骨折的發(fā)生率及使用加壓鋼板從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定;但缺點(diǎn)是大范圍的軟組織暴露，及由于假體柄的存在而無(wú)法進(jìn)行雙皮質(zhì)螺釘固定。常用的治療方法包括:單純鋼絲或者鋼纜環(huán)扎、鋼板固定系統(tǒng)、形狀記憶合金環(huán)抱器及異體皮質(zhì)骨板等。

2.1.1 單純鋼絲或者鋼纜環(huán)扎 單獨(dú)應(yīng)用鋼絲或鋼纜環(huán)扎并不能為骨折端提供足夠的穩(wěn)定性，一般只作為Vancouver B1治療的輔助固定方法，應(yīng)結(jié)合鋼板等增加固定強(qiáng)度。多匝環(huán)扎雖然可以提高固定強(qiáng)度，但是需要廣泛的軟組織暴露，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)24%［15］;鋼絲或者鋼纜環(huán)扎過(guò)緊不僅破壞骨膜，而且會(huì)阻斷血供導(dǎo)致血運(yùn)障礙、骨折不愈合，甚至再骨折可能。因此，Laurer等［16］認(rèn)為聯(lián)合鋼板和異體皮質(zhì)骨板，以達(dá)到最佳的固定效果。

2.1.2 鋼板固定系統(tǒng) 臨床上常用的鋼板固定系統(tǒng)有鋼板鋼纜固定系統(tǒng)和鋼板螺釘固定系統(tǒng)。治療時(shí)要根據(jù)每種內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn)、骨折的具體情況及患者本人的狀況選擇合適的內(nèi)固定方法。

2.1.2.1 鋼板鋼纜固定系統(tǒng) 鋼板鋼纜固定系統(tǒng)主要由鋼板和通過(guò)鋼板通道的鋼纜構(gòu)成。這種內(nèi)固定既不會(huì)損害灌注的骨水泥，也不要求局部骨質(zhì)量及容納螺釘?shù)目臻g，而且由于鋼板主要覆蓋假體的尖端，從而避免了應(yīng)力集中區(qū)［17］。但是，鋼纜穿過(guò)鋼板通道可能造成鋼板局部機(jī)械強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂［18］，并不能提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其單獨(dú)使用失敗率高達(dá)43%［19］。因此，Zdero等［20］認(rèn)為鋼板鋼纜系統(tǒng)只能作為假體周圍骨折治療的輔助固定方法，應(yīng)聯(lián)合螺釘或者異體皮質(zhì)骨板增加固定強(qiáng)度，促進(jìn)骨折的愈合。

2.1.2.2 鋼板螺釘固定系統(tǒng) 鋼板螺釘固定系統(tǒng):鋼板螺釘系統(tǒng)較鋼板鋼纜提供更加穩(wěn)定的力學(xué)特性［21］，包括普通鋼板、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)及鎖定加壓鋼板(LCP)等。

在選用普通鋼板治療Vancouver B型骨折時(shí)要注意，鋼板的長(zhǎng)度要超過(guò)假體柄的長(zhǎng)度。但是最大的難處是近端鋼板的固定。由于非骨水泥型假體柄和股骨髓腔嵌合比較緊密，螺釘只能穿過(guò)單層骨皮質(zhì)且容納空間十分有限，達(dá)不到穩(wěn)定固定的效果。對(duì)于骨水泥型假體而言，螺釘可穿透單層皮質(zhì)和部分骨水泥套，但是這勢(shì)必會(huì)影響骨水泥套的穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致假體柄下沉，因此需要鋼板聯(lián)合鋼絲或者鋼纜環(huán)扎以確保其穩(wěn)定性。普通鋼板的缺陷在于，假體柄的存在使鋼板容易發(fā)生疲勞斷裂。國(guó)外有文獻(xiàn)［22］報(bào)道將其與同種異體皮質(zhì)骨板聯(lián)合應(yīng)用，可以降低鋼板斷裂的可能性。

LISS具有良好的生物學(xué)和力學(xué)特性，從而增加了對(duì)疏松性骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的早期愈合，獲得良好的中期療效，并能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［23］。生物力學(xué)研究結(jié)果［24］提示，實(shí)驗(yàn)標(biāo)本使用LISS后近側(cè)單皮質(zhì)螺釘?shù)墓潭ㄐЧ煽俊obbe等［23］報(bào)道，LISS治療B1型假體周圍骨折效果滿意。

LCP也是臨床上治療Vancouver B型骨折行之有效的方法［25］，具有良好的抗彎曲能力。但對(duì)于軸向載荷和扭轉(zhuǎn)載荷，LCP并沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)［26］。而且，LISS遠(yuǎn)端螺釘易造成應(yīng)力集中從而導(dǎo)致再骨折。Bottlang等［27］報(bào)道，將遠(yuǎn)端鎖定螺釘改為普通螺釘就可以避免再骨折的發(fā)生。Bryant等［25］認(rèn)為，B1型PFF采用橫向鎖定鋼板跨越切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)于大多數(shù)PFF患者是一個(gè)成功的治療方法，不僅能夠最大限度地減少軟組織剝離，而且可以提供足夠的固定力量，以維持整個(gè)骨折對(duì)位。

2.1.3 形狀記憶合金環(huán)抱器 形狀記憶合金環(huán)抱器最大的特點(diǎn)就是利用鋸齒狀環(huán)抱臂在骨折兩端骨表面的抱持力，進(jìn)而維持骨折固定和穩(wěn)定，可在骨折端產(chǎn)生動(dòng)態(tài)及持續(xù)性壓力。使用形狀記憶合金環(huán)抱器治療B1型骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)［28］:(1)由于是骨膜外固定，無(wú)需經(jīng)髓腔鉆孔植入螺釘，進(jìn)而避免了鋼板和螺釘對(duì)骨外膜、骨水泥套和假體的損傷，對(duì)假體穩(wěn)定性影響較小;(2)具有彈性模量低、應(yīng)力遮擋小、對(duì)髓腔和骨膜血供干擾小、有利于骨折愈合后期骨痂的改建、持續(xù)收縮固定可靠、可消除骨折端的剪力和扭轉(zhuǎn)力等優(yōu)點(diǎn);(3)組織相容性好，無(wú)毒性，可在人體內(nèi)長(zhǎng)期存放，無(wú)需二次手術(shù)取出。高智慧等［29］認(rèn)為在使用形狀記憶合金環(huán)抱器治療B1型PFF時(shí)所選擇環(huán)抱器的直徑應(yīng)小于股骨干直徑，抱攏時(shí)鋸齒臂應(yīng)環(huán)抱股骨干周徑的2/3以上，并且環(huán)抱器的長(zhǎng)度不能低于8對(duì)鋸齒臂。湯冀強(qiáng)［30］認(rèn)為，形狀記憶合金環(huán)抱器治療B1型股骨假體周圍骨折牢固穩(wěn)定可靠，術(shù)后功能恢復(fù)良好，是臨床上常用的有效治療方法之一。

2.1.4 異體皮質(zhì)骨板 異體皮質(zhì)骨板是一種生物型鋼板，可適用于任何形狀股骨固定，不僅可以促進(jìn)骨折愈合，增加股骨干骨量，而且具有與股骨相同的彈性模量，應(yīng)力遮擋少，同時(shí)在股骨近端結(jié)構(gòu)性植骨中起到連接作用［31］。全髖置換術(shù)后低能量創(chuàng)傷或無(wú)創(chuàng)傷情況下發(fā)生的Vancouver B型骨折，往往是由骨質(zhì)疏松、骨缺損或者應(yīng)力集中所致，因此，我們?cè)谥委煏r(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)性植骨或者皮質(zhì)骨板植骨的重要性。Vancouver B型骨折伴有局部骨溶解時(shí)，建議采取雙側(cè)異體皮質(zhì)骨板植入髓腔進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，并呈90°或者180°放置。其在臨床上應(yīng)用最常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染、再骨折及骨質(zhì)吸收，確保骨板來(lái)源和使用前慶大霉素鹽水浸泡是預(yù)防感染的有效方法［26］。Font-Vizcarra等［32］認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用鋼板、鋼纜，可以有效增加其穩(wěn)定性。

2.2 Vancouver B2型 B2型骨折治療把恢復(fù)假體的穩(wěn)定性放在首位，然后才考慮骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。臨床上常規(guī)用加長(zhǎng)股骨柄假體進(jìn)行翻修治療，但目前推薦使用生物型長(zhǎng)柄假體。在進(jìn)行翻修術(shù)時(shí)，可以觀察到股骨柄周圍有骨吸收，而在髓腔內(nèi)存在廣泛硬化。因此，Wagner［33］認(rèn)為股骨近端的髓腔若呈“病態(tài)”表現(xiàn)，選用骨水泥型假體返修時(shí)骨水泥會(huì)從骨折端滲出，勢(shì)必會(huì)影響骨水泥的加壓效果和骨折愈合。因此，目前骨水泥型假體僅推薦應(yīng)用于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，以及那些不適合使用非骨水泥型假體的患者。由于Vancouver B2型骨折患者大多數(shù)都存在骨質(zhì)疏松或骨缺損等問(wèn)題，因此，在翻修時(shí)髓腔內(nèi)需行異體松質(zhì)骨緊密打壓植骨，以提高假體柄固定強(qiáng)度和皮質(zhì)質(zhì)量。同時(shí)，為了減少應(yīng)力集中，假體柄應(yīng)超過(guò)骨折斷端橫斷面5～8cm，或者兩倍于股骨干的外徑時(shí)，才可認(rèn)定遠(yuǎn)端獲得了足夠的固定［34］。生物型假體的類型也可以影響骨折的愈合，Springer等［35］報(bào)道廣泛涂層假體在術(shù)后生存率、穩(wěn)定性和骨折的愈合率等臨床指標(biāo)上均優(yōu)于近端涂層假體，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于骨水泥型假體。

2.3 Vancouver B3型 B3型骨折多發(fā)生于THA術(shù)后的晚期，多伴有假體柄松動(dòng)、骨缺損、骨溶解及骨質(zhì)疏松等問(wèn)題。因此，治療的難點(diǎn)在于在假體周圍骨量嚴(yán)重缺失的情況下既要恢復(fù)假體的穩(wěn)定性，又要達(dá)到骨折端的牢固固定。傳統(tǒng)的金屬內(nèi)固定不能解決這些問(wèn)題，同種異體皮質(zhì)骨板移植有利于維持骨折和假體穩(wěn)定，可以增加股骨的骨量?jī)?chǔ)備，促進(jìn)骨折愈合，增加股骨干的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，有利于再次進(jìn)行翻修術(shù)。因此，目前臨床上常用的治療方法是非骨水泥型翻修假體結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨板移植。Young等［36］報(bào)道采用遠(yuǎn)端帶髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)柄假體治療Vancouver B3型骨折，取得了較好的效果。

3 預(yù)防

目前，Vancouver B型骨折的發(fā)生率及復(fù)雜性均在增加，由于對(duì)Vancouver B型骨折患者治療比較困難，因此早期識(shí)別和適當(dāng)?shù)母深A(yù)顯得格外重要。在許多情況下，骨折的發(fā)生是由于假體周圍骨溶解和骨質(zhì)疏松導(dǎo)致假體松動(dòng)而引起的，因此，預(yù)防的關(guān)鍵是定期隨訪與影像學(xué)檢查［8］。

3.1 術(shù)前 在擬行THA術(shù)之前，需要對(duì)那些可能導(dǎo)致Vancouver B型骨折發(fā)生的因素進(jìn)行綜合分析，諸如患者年齡、性別、骨質(zhì)質(zhì)量、假體類型及假體固定方式等，任何降低骨強(qiáng)度的全身和局部因素均可引起Vancouver B型骨折，應(yīng)引起重視，并開(kāi)展有針對(duì)性的圍手術(shù)期預(yù)防。

3.2 術(shù)中 在置換中，要充分松解股骨周圍軟組織，切忌強(qiáng)行牽拉、扭轉(zhuǎn)股骨近端;在使髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可切斷部分闊筋膜張肌、臀大肌止點(diǎn)和臀中肌后緣的緊張部，如有需要，可行大轉(zhuǎn)子截骨;在向股骨髓腔插入髓腔銼時(shí)，應(yīng)使其靠向大轉(zhuǎn)子，保持與股骨干平行，以防止發(fā)生股骨皮質(zhì)穿透性骨折;打入髓腔銼、試模或者假體遇到阻力時(shí)必須仔細(xì)檢查，切忌強(qiáng)行錘入而導(dǎo)致股骨骨折;施行翻修術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離清理骨水泥，切忌強(qiáng)行打出假體［37］。

3.3 術(shù)后 THA后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，避免摔傷;高齡是Vancouver B型骨折的一大危險(xiǎn)因素［8］，尤其是合并有骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)考慮到骨折發(fā)生的可能性，因此術(shù)后應(yīng)正確、科學(xué)地指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，負(fù)重時(shí)應(yīng)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。

4 展望

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)Vancouver B型骨折及術(shù)后預(yù)防再次骨折方面的報(bào)道較少，大樣本報(bào)道更少。臨床上只有結(jié)合THA后Vancouver B型骨折患者的全身情況和骨折后的關(guān)節(jié)功能，確定高危人群，提出個(gè)體化的預(yù)防和治療方案，才能有效降低Vancouver B型骨折的發(fā)生率。而促進(jìn)骨折愈合、重塑假體周圍骨量和維持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能等有效防治措施還未解決，有待于進(jìn)一步研究。

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