不同海拔地區腹腔鏡膽囊切除術對肝功能影響的探討*

楊金煜，張冠新，王新昇，周國輝，馮鵬才，盧巖松，代志毅，唐明杰

(1.青海省人民醫院，青海西寧，810007;2.興海縣人民醫院)

隨著微創外科的發展及人們生活水平的提高，腹腔鏡手術已深入人心，青海地處高原，平均海拔約為3 000 m，腹腔鏡手術也在蓬勃興起與發展。目前平原地區行腹腔鏡手術時選擇的氣腹壓力為14 mmHg，且氣腹壓力也被認為是引起腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)術后肝功能變化的主要因素。但是，海拔因素是否亦是引起LC術后肝功能變化的因素呢?目前國內外文獻缺少相關方面的研究報道，為此我們對此課題進行了研究，以探討海平面高度對LC患者肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇長期居住在西寧地區(平均海拔2 200 m)及青海省海南州興海縣(平均海拔3 300 m)的居民，2011年8月至2014年5月青海省人民醫院及興海縣人民醫院經腹部彩超或腹部CT診斷為膽囊結石及膽囊息肉行LC的80例患者，其中西寧地區42例，男23例，女19例，平均(40.5±11.4)歲，膽囊結石28例，膽囊息肉14例;興海縣患者38例，其中男24例，女14例，平均(42.5±9.5)歲，膽囊結石28例，膽囊息肉10例。將80例患者按地區分為兩組，A組為西寧地區患者，B組為興海縣患者，兩組患者術中氣腹壓力均維持在14 mmHg，腹壓升高的速率、氣腹壓作用的時間均相同，手術時間均控制在(50±5)min，術中出血量平均(15±5)m l。

1.2 麻醉及手術操作手術均由同一組醫師分批操作(麻醉醫師、手術醫師均為青海省人民醫院普外科腹腔鏡組醫師)，兩組均在氣管插管靜脈復合麻醉下行三孔法LC，用電凝鉤將膽囊自膽囊床上分離下來，膽囊床僅出血點處電凝止血，余部位不作電凝，均不放腹腔引流管。

1.3 觀察指標兩組患者分別于術前1 d及術后第1天、第3天、第5天取空腹外周靜脈血測定肝功能的各項指標，包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)，以上指標采用羅氏8000自動生化分析儀，由青海省人民醫院檢驗科測定。

2 結果

兩組患者手術前后ALP、IBIL差異均無統計學意義(P＞0.05);與術前1 d相比，術后第1天、第3天兩組患者ALT、AST、TBIL、DBIL均顯著升高，且以術后第3天最為顯著;至術后第5天，A組患者ALT、AST、TBIL、DBIL均已恢復術前水平，與術前相比差異無統計學意義;而B組患者仍維持在較高水平。兩組間相比，B組術后ALT、AST、TBIL、DBIL均較A組明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明在氣腹壓力一定的情況下，海拔越高，肝損害越明顯。

表1 兩組患者肝功能指標的比較(ˉ±s

表1 兩組患者肝功能指標的比較(ˉ±s

*P＜0.05 vs.術前1 d;△P＜0.05 vs.A組

指標組別術前1 d術后1 d術后3 d術后5 d ALT A組24.21±7.21 40.23±9.18*47.56±11.66*26.67±8.83(ρ/U·L-1)B組23.28±6.76 67.21±17.67*，△88.17±20.76*，△56.55±10.11*，△AST A組22.65±7.56 29.17±8.82*32.17±10.12*23.56±9.62(ρ/U·L-1)B組21.65±9.96 32.89±10.55*，△40.53±12.17*，△27.17±10.96*，△ALP A組84.34±12.78 90.88±19.78 91.45±17.17 88.15±11.08(ρ/U·L-1)B組87.55±14.12 89.35±10.44 87.69±16.78 86.56±13.75 TBIL A組10.21±2.56 16.66±3.87*20.45±3.17*11.23±4.93(ρ/μmol·L-1)B組12.78±3.89 20.66±4.87*，△28.33±4.89*，△17.32±5.12*，△DBIL A組2.23±1.68 6.17±4.62*12.34±5.89*3.24±1.35(ρ/μmol·L-1)B組2.90±1.81 10.17±5.41*，△17.10±7.25*，△11.25±4.14*，△IBIL A組8.05±1.88 10.26±2.21 9.10±2.25 8.25±2.14(ρ/μmol·L-1)B組9.14±2.18 9.03±4.21 9.43±3.76 8.89±2.96

3 討論

隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，腹腔鏡手術后肝功能的變化引起了人們的廣泛注意，但對引起肝臟血清酶學改變的機理仍不甚明了。目前，國內外對于LC術后肝功能異常的原因尚無統一意見，但多數學者［1-3］認為，氣腹、電熱損傷理應成為影響肝功能的主要原因。氣腹的影響主要與肝臟血流動力學改變有關，如機械壓力、神經內分泌因素等可使肝動脈和門脈血流減少，從而影響肝功能，而且腹腔鏡手術引起的肝功能變化是輕微的，持續時間短暫，無明顯的臨床意義。但在平均海拔3 000米左右、且存在較大海拔差的青藏高原地區，不同海拔高度是否對腹腔鏡術后肝功能有影響呢?本研究中，兩組間氣腹壓相同，升高的速率差相同，術中操作過程基本相同，分離方法均以電凝、電切為主，手術時間亦無明顯差異，因此海拔高度就成了引起肝功能變化的重要因素之一。

我們的研究結果表明，在CO2氣腹壓力一定的情況下，海拔高度的不同是引起肝功能變化的因素之一，在海拔3 000 m以上的青藏高原地區行腹腔鏡手術時，海拔高度越高，對肝功能的損害越明顯，持續時間越長，尤其以ALT、AST、TBIL、DBIL較為顯著，而對ALP、IBIL無顯著影響，且以術后第3天最為顯著，術后第5天仍維持在相對較高的水平;而海拔相對較低的西寧地區患者，肝功能受損相對較小，且持續時間短，為什么會出現這樣的結果呢?研究表明［4］，高原地區空氣稀薄，氣壓低，海拔每升高100 m，相應大氣壓就下降5 mmHg，氧分壓隨之下降1.1 mmHg，以往高原流行病學調查顯示，海拔3 000 m、3 700 m、3 900 m、4 500 m四個不同海拔的人群，其高原發病率分別為57%、64%、89%、100%，這充分表明海拔高度對高原發病率的影響。高原居民體內存在一定程度的氧自由基(oxygen free radical，OFR)代謝紊亂，主要表現為自由基清除劑超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性下降，而脂質過氧化產物丙二醛(malondialdehyde，MDA)增多，且此現象隨海拔升高而明顯，其原因可能與高原缺氧、空氣稀薄、使OFR產生增多、抗氧化劑SOD等消耗有關。大量OFR長期作用于生物體的細胞膜及細胞器膜可造成組織細胞的損傷。SOD是細胞內重要的抗氧化酶與自由基清除劑，對機體的氧化及抗氧化平衡起著至關重要的作用，其含量越高，抗氧化能力越強［5-6］。而MDA是一種自由基攻擊生物膜中多不飽和脂肪酸引起脂質過氧化作用產生的脂質過氧化物，MDA的含量可作為自由基含量多少的指示物，也能間接反映生物膜受損傷的程度［7］。研究表明［8-9］，腹腔鏡手術CO2氣腹的建立可減少肝臟的血流量。雖有不少實驗表明，肝動脈血流量減少并不明顯，但對門靜脈血流量明顯減少的觀點是比較一致的。而在行LC時，由于氣腹壓力在短時間內的急劇升高及降低，產生了一定程度的缺血-再灌注損傷，肝臟在短時間內產生了相對較多的OFR。可以推測，在相對較高的海拔高度行腹腔鏡手術，間接增強了氣腹壓力對肝臟微循環的影響，使上述肝臟缺血-再灌注損傷更加明顯。因此，在氣腹壓力一定的情況下，海拔越高，肝損害越明顯。

總之，我們認為，海拔高度對行腹腔鏡手術的影響可能是通過間接增強氣腹壓力對肝臟微循環這一途徑實現的，因此，在青藏高原地區行腹腔鏡手術應盡量選擇低氣腹壓力，如果患者術前存在肝功能異常，應使用保肝藥物治療，待肝功能恢復后再行LC。隨著手術器械的改進，術者操作技術的熟練，低氣腹壓力甚至免氣腹技術將得到廣泛推廣與應用，高海拔地區患者LC的適應證可進一步拓展且更加安全。

［1］ 智緒亭，張翠生，劉鳳軍，等.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對肝功能影響的比較研究［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(7):470-472.

［2］ 李鐵，王曙光，劉永誠.腹腔鏡膽囊切除術中氣腹壓力不同對人體肝臟功能的影響［J］.中華肝膽外科雜志，2001，7(7):387-390.

［3］ Nickkholgh A，Barro-Bejarano M，Liang R，et al.Signs of reperfusion injury following CO2pneumoperitoneum:an in vivomicroscopy study［J］.Surg Endosc，2008，22(1):122-128.

［4］ 榮黎，曾維政，吳曉玲.高原缺氧與肝臟損傷［J］.世界華人消化雜志，2009，17(21):2171-2178.

［5］ Galang N，Sasaki H，Maulik N.Apoptotic cell death during ischemia/reperfusion and its attenuation by antioxidant therapy［J］.Toxicology，2000，148(2):111-118.

［6］ Khan M，Mohan IK，Kutala VK，et al.Cardioprotection by sulfaphenazole，a cytochrome p450 inhibitor:mitigation of ischemiareperfusion injury by scavenging of reactive oxygen species［J］.JPharmacol Exp Ther，2007，323(3):813-821.

［7］ Hardmeier R，Hoeger H，Fang-Kircher S，et al.Transcription and activity ofantioxidantenzymes after ionizing irradiation in radiation-resistant and radiation-sensitivemice［J］.Pro Natl Acad Sci U SA，1997，94(14):7572-7576.

［8］ Schmandra TC，Kim ZG，Gutt CN.Effectof insufflation gas and intraabdominal pressure on portal venous flow during pneumoperitoneum in the rat［J］.Surg Endosc，2001，15(4):405-408.

［9］ Glantzounis GK，Tseleppis AD，Tambaki AP，et al.Laparoscopic surgery-induced changes in oxidative stressmarkers in human plasma［J］.Surg Endosc，2001，15(11):1315-1359.