腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術的圍手術期護理體會

李金瑞，張婷

(中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧沈陽，110042)

腹腔鏡技術的快速發展使得肝外膽管結石的治療方法有了更多的選擇。腹腔鏡治療膽總管結石一期縫合具有創傷小、術后不留置T管等優點，已成為治療膽總管結石的首選術式［1］。雖然手術療效明顯，但專業的護理對患者恢復至關重要。現結合2010年1月至2014年6月我科為63例膽總管結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術的治療及護理經驗，將圍手術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組63例患者中男26例，女37例;24～72歲，平均(51.7±7.2)歲。膽總管上段結石18例、中段19例、下段26例。患者術前均經超聲內鏡或MRCP診斷為膽總管結石，無膽囊結石、膽管炎及心肺功能障礙等禁忌證。

1.2 手術方法全身麻醉后行腹部切口消毒并建立氣腹，4孔法穿刺Trocar，分離顯露十二指腸上段膽總管，尖刀切開顯露膽總管長度約2 cm，網籃撈取結石并經膽道鏡探查無狹窄及殘余結石后用4-0可吸收線連續縫合。腹腔鏡探查明確無膽汁漏及膽道出血后，留置引流管并關腹。

1.3 結果63例均完成腹腔鏡手術。手術時間83～128 min，平均(99.3±12.3)min。9例術后出現膽漏，經充分引流、胃腸減壓及營養支持治療等保守治療后痊愈，余者均無并發癥發生。術后住院5～13 d，平均(8.7±3.1)d。術后隨訪1～4年，無膽管炎、膽道狹窄等遠期并發癥發生。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院評估入院后詳細詢問患者的病史，并結合體格檢查、輔助檢查結果明確診斷，協助醫師制定手術方案及個體化護理方案。結合患者既往史，對患者的呼吸、循環、肝腎功能進行評估調整［2］。制定術前飲食方案，以經口腸內營養為主，適當增加營養，停止引起消化負擔及產氣食物的攝入，預防術中腹脹。

2.1.2 心理護理患者多遷延不愈，且飽受膽總管結石的折磨，且多畏懼手術、心理承受能力差。在護理過程中應及時發現、了解患者的心理活動，并針對不同患者心理特點進行個體化疏導、溝通及心理治療，減輕其心理壓力［3］。

2.1.3 術前常規護理告知吸煙患者戒煙至少2周，并指導患者進行呼吸功能鍛練;指導并協助患者練習床上排便及翻身。對合并呼吸循環等系統性疾病的患者，協助醫生進行對癥治療，并做好相應護理，以提高患者的手術耐受性，且可預防術后并發癥的發生。術日晨禁飲食，預防性應用抗生素，嚴重腹脹患者術前留置胃腸減壓管。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測密切監測患者生命體征，并予以吸氧治療;麻醉蘇醒前取去枕平臥位，頭側偏，防止因嗆咳引發誤吸導致窒息，離床前取半坐臥位，以緩解切口牽拉引起的疼痛，并促進引流［4］。指導并協助家屬叩背排痰、翻身及肢體按摩，待體征平穩后早期離床，以防止發生墜積性肺炎、褥瘡及靜脈血栓等并發癥。

2.2.2 術后飲食護理手術當日禁飲食，予以靜脈補液治療;術后第1天如無惡心、嘔吐，可進低脂流食;排氣后改為半流食，逐漸過渡至普食。糖尿病患者應監控血糖，并予以糖尿病飲食。

2.2.3 黃疸的觀察與護理術后黃疸可能與殘余膽管結石、縫合口瘢痕縮窄、肝功能不全或膽道損傷有關。術后應保持患者皮膚清潔，修剪指甲，預防因指甲過長抓破皮膚引起感染［5］。觀察并記錄患者大小便、皮膚顏色及膽紅素的變化。本組術后無一例發生黃疸。

2.2.4 文氏引流管的護理保持引流管通暢不僅利于腹腔滲液的排出、降低腹腔感染率，且可通過引流液顏色、量的改變早期發現腹腔出血及膽汁漏等并發癥［6］。引流鮮血大于200 ml/h、合并少尿及循環不穩等休克癥狀時考慮腹腔出血;引流膿性或渾濁液體伴發腹痛發熱或頑固性呃逆，查體有腹膜炎體征時考慮腹腔感染;如膽汁性引流液量大于100 ml/d，應考慮膽漏。本組9例患者手術當日至術后6 d出現膽漏，多伴有局限性腹膜炎體征，無發熱、感染性休克。發現膽漏后立刻向醫師匯報，保持引流通暢，予以生長抑素聯合抗生素抗炎及營養支持治療，以促進瘺口愈合，經上述治療與護理后4～12 d引流液中無膽汁，經影像學檢查瘺口愈合，拔除引流管，患者均痊愈出院。

2.2.5 其他并發癥的觀察與護理腹腔鏡治療膽總管結石術后可有墜積性肺炎、肺栓塞、粘連性腸梗阻、切口感染等并發癥。如患者術后血氧飽和度驟降，并伴胸悶痛或咳黃痰等癥狀時，應注意墜積性肺炎及肺栓塞;腹部脹痛明顯且腸鳴音活躍時應考慮腸粘連，如果癥狀持續加重并出現嘔吐及停止排氣排便時，可診斷為腸梗阻;腹部觸診切口下液體波動并伴局部腫痛多是切口感染的征象。發現以上征象時應立即告知醫師，并根據醫囑進行相應的護理措施。

2.3 出院健康指導膽道結石的發生與不規律飲食、脂類攝入不均衡直接相關。制定個體化飲食方案可有效降低膽道結石復發率，并促進患者康復。術后3個月內以低脂、富含維生素、易消化飲食為主，兼顧營養平衡，半年內逐漸過渡為正常飲食。術后適當運動，避免重體力活動，以促進胃腸蠕動，防止腸粘連的發生。出院前根據患者恢復情況制定復診計劃，以便了解患者恢復情況，并根據復查結果制定下一步治療及康復方案。

腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術治療效果明顯，且手術技術日趨成熟，配合精心周到的個體化圍手術期護理，可減少或預防相關并發癥的發生，提高治療效果。個體化圍手術期護理體現在護理過程中的每個細節，需將心理護理貫穿于整個治療過程。

［1］ 徐佳.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術的圍手術期護理體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(9):651-676.

［2］ 張蕓，徐佳.腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石術的圍手術期護理［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(4):267-270.

［3］ 董秀萍，孫中慧.術前導入式健康教育對患者心理狀態的影響［J］.護理學雜志，2005，20(22):64-65.

［4］ 徐佳，趙洪巖.腹腔鏡腹壁切口疝無張力修補術的圍手術期護理［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(4):67-68.

［5］ 張蕓.腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術圍手術期護理［J］.遼寧中醫藥大學學報，2013，15(9):198-199.

［6］ 王永恒，張文興，劉歡，等.前置鼻膽管在腹腔鏡膽總管探查一期縫合的應用研究［J］.中國普通外科雜志，2009，18(2):114-117.