腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝140例臨床體會

張友志

(萊西市第三人民醫(yī)院，山東青島，266606)

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病，手術(shù)治療是其最有效的治療措施。首例腹股溝疝手術(shù)已有100多年的歷史［1］，近年，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為很多疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)尚未普遍開展。目前臨床上腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的常用方式有:經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)。現(xiàn)回顧分析我院普外科從2011年2月至2014年2月為140例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術(shù)的資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年2月至2014年2月我院普外科為140例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術(shù)治療，其中斜疝116例(包括9例嵌頓疝和5例一側(cè)斜疝一側(cè)直疝的雙側(cè)疝)，直疝24例;雙側(cè)疝21例(其中雙側(cè)斜疝13例，雙側(cè)直疝3例，一側(cè)斜疝一側(cè)直疝5例);18～60歲，平均(44.3±1.6)歲;120例行TAPP，20例行TEP。

1.2 手術(shù)方法均采用氣管插管全身麻醉及常規(guī)術(shù)前插尿管，TAPP體位取頭低腳高位并向健側(cè)稍傾斜以便于操作，臍下緣縱行切開約12 mm皮膚后直接穿刺10 mm Trocar并充CO2建立氣腹，此孔做為觀察孔，CO2氣腹壓力維持在11～13 mmHg，臍水平線腹直肌外緣左右各穿刺10 mm和5 mm Trocar(一般患側(cè)穿刺10 mm，健側(cè)穿刺5 mm)，首先觀察內(nèi)環(huán)口以辨別疝的類型，同時探查腹腔其他臟器有無病變及對側(cè)有無隱匿性疝。沿髂前上棘和內(nèi)環(huán)口上方2 cm連線用電鉤銳性切開腹膜，再沿臍內(nèi)側(cè)韌帶弧形向下切開腹膜，鈍銳性結(jié)合剝離疝囊及游離周圍腹膜前間隙，分離輸精管、精索、腹壁下血管、Copper韌帶、髂血管等，分離范圍要充分顯露恥骨肌孔，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上至少3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索［3］。要求精索成分腹壁化，必須將疝囊后方的精索血管和輸精管充分游離6 cm左右［4］，盡量拉出疝囊，如疝囊較大可橫斷囊壁，遠(yuǎn)端曠置，不予處理;明確危險三角、疼痛三角，以免損傷重要組織;我們選用8 cm×13 cm普通聚丙烯平片，置入腹膜前間隙后鋪平，要求覆蓋住內(nèi)環(huán)口、直疝三角及股孔處，將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣(一般用疝釘槍固定)，鋪平，3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜［4］。對于嵌頓疝，建立氣腹后，經(jīng)腹外手法復(fù)位+腹內(nèi)腸鉗鉗夾疝內(nèi)容物復(fù)位;如果難以復(fù)位，在體外內(nèi)環(huán)口處切開皮膚1 cm，用剪刀剪開皮下組織到達(dá)腹外斜肌腱膜，一般能用手指觸到一卡壓環(huán)，剪斷此環(huán)后，疝內(nèi)容物便自動回納腹腔，檢查腸管無壞死，即可行TAPP術(shù)。TEP首先在臍下緣做縱行10 mm切口，逐層分離，到腹直肌與后鞘間的間隙后，用手指擴(kuò)大此間隙，穿刺10 mm Trocar，建氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，插入腹腔鏡用鏡推法向前擴(kuò)大操作空間直到恥骨膀胱間隙。再在直視下分別于臍與恥骨聯(lián)合上1/3、下1/3處穿刺5 mm Trocar至腹膜前間隙，鈍銳性分離擴(kuò)大腹膜前間隙，剝離出疝囊。疝囊較大的患者，游離出一部分后用絲線結(jié)扎兩道，在兩結(jié)扎線之間切斷，精索要求游離不少于6 cm，置入10 cm×15 cm大小普通聚丙烯平片，放平后不予固定，放氣腹時用分離鉗壓住補(bǔ)片內(nèi)外側(cè)兩邊防止翻卷，撤除器械，縫合切口。

2 結(jié)果

140 例手術(shù)均順利完成，其中TAPP手術(shù)時間30～61 min，平均(42.6±4.3)min;術(shù)后住院3～7 d，平均(3.5±1.3)d。TEP手術(shù)時間33～58 min，平均(41.3±5.2)min;術(shù)后住院3～6 d，平均(3.4±1.5)d。術(shù)后6例行TAPP的患者發(fā)生血清腫或積液;2例行TAPP的患者出現(xiàn)暫時性神經(jīng)感覺異常，患側(cè)腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)輕微疼痛不適，3個月后恢復(fù)正常。隨訪所有患者4～48個月，中位時間16個月，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了腹腔鏡內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔鏡填塞術(shù)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlaymesh，IPOM)、IPOM+內(nèi)環(huán)口成形術(shù)，以及目前臨床應(yīng)用最廣泛的TAPP及TEP的過程［5］。我們首先開展了80例TAPP手術(shù)，在此基礎(chǔ)上選擇合適病例開展了20例TEP，但9例嵌頓疝及疝囊比較大、病程久的31例患者還是選擇TAPP。綜合上述病例，我們體會如下。

3.1 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證以及優(yōu)點(diǎn)一般來說，適合開放疝修補(bǔ)的患者，亦適合腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，尤其適合雙側(cè)疝、復(fù)合疝、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的修補(bǔ)。嵌頓疝在腸管未壞死的情況下也可以用腹腔鏡來完成。與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 熟悉腹腔鏡視野下腹膜前間隙的解剖特性規(guī)范化的操作，以及扎實(shí)的腹腔鏡技術(shù)操作基本功是完成腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的必須條件。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是從腹腔內(nèi)面對整個恥骨肌孔進(jìn)行解剖修補(bǔ)的過程，與傳統(tǒng)前入路手術(shù)完全不同。因此，首先要對恥骨肌孔區(qū)乃至整個前腹壁從腹膜開始，由內(nèi)向外充分了解腹壁的每一層結(jié)構(gòu)，尤其一些標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，如臍韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索血管、輸精管、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、髂恥束等。更應(yīng)注意“死亡冠”或“死亡環(huán)”、危險三角、疼痛三角等腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的特殊解剖概念的位置。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)原則是對整個恥骨肌孔區(qū)的修補(bǔ)，是真正意義上的無張力疝修補(bǔ)術(shù)［6-7］，因此，補(bǔ)片必須覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)，并與周圍的肌肉和骨性組織有一定的重疊［4］。手術(shù)人員應(yīng)該首先到腹腔鏡培訓(xùn)基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，最好先做一些簡單的腹腔鏡手術(shù)(如單純性闌尾炎)練習(xí)后，能熟練地在腹腔鏡下進(jìn)行組織切割、分離、止血、縫合、打結(jié)等。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)一般先做TAPP，熟練后再做TEP。

3.3 手術(shù)方式的選擇腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最常應(yīng)用的手術(shù)方式為TAPP與TEP兩種，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們認(rèn)為，TAPP在腹腔內(nèi)操作，空間比較大，解剖標(biāo)志清楚，對周圍臟器損傷的幾率低，并可以同時觀察腹腔其他臟器有無病變及對側(cè)有無隱匿疝，若存在病變可以同時進(jìn)行聯(lián)合手術(shù);缺點(diǎn)是因為進(jìn)入腹腔并且要切開腹膜，縫合腹膜增加手術(shù)時間;如果腹膜縫合關(guān)閉不嚴(yán)密，腸管有可能通過此間隙進(jìn)入腹膜前間隙與補(bǔ)片發(fā)生粘連，出現(xiàn)粘連性腸梗阻甚至糞瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。TEP術(shù)式不進(jìn)入腹腔，對腹腔的干擾小，損傷腹腔內(nèi)臟器的幾率降低，大大減少了術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。補(bǔ)片不用固定，減少因固定引起的神經(jīng)感覺異常的幾率。缺點(diǎn)是在腹膜前間隙建立操作空間層次要準(zhǔn)確，初學(xué)者開始不易掌握;操作空間小，腹膜易破裂，初學(xué)者手術(shù)時間長，容易導(dǎo)致氣體廣泛擴(kuò)散，引起皮下氣腫，甚至擴(kuò)散到頸面部皮下組織，二氧化碳吸收增多，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。相關(guān)研究結(jié)果表明術(shù)后疼痛、皮下氣腫、住院時間等方面兩種術(shù)式近期效果無明顯區(qū)別［8］。對于手術(shù)方式的選擇亦可根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗決定［9］。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常見的并發(fā)癥有:血清腫(或陰囊積液)、血腫、尿潴留、暫時性神經(jīng)感覺異常、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等。本組發(fā)生血清腫或陰囊積液6例，發(fā)生率4.3%;暫時性神經(jīng)感覺異常2例，發(fā)生率1.4%。其中血清腫是所有并發(fā)癥中最常見的一種，大多因術(shù)者對解剖層次不清楚，過多運(yùn)用鈍性分離引起;或術(shù)中使用高頻電鉤或電剪刀剝離疝囊、分離腹膜前間隙等導(dǎo)致局部滲出增多［10］。術(shù)中精細(xì)解剖，層次清楚，鈍銳性結(jié)合分離組織，及時嚴(yán)密止血，術(shù)后腹股溝區(qū)用沙袋壓迫均可有效減少血清腫的發(fā)生［11］。血清腫一般可自行吸收消退，一周之內(nèi)無需處理，一周后可在局部行熱敷處理，加快吸收，若持續(xù)存在，可穿刺抽吸，除特殊情況不需要手術(shù)干預(yù)［12］。本組6例患者只有2例在術(shù)后2周后經(jīng)過2～4次穿刺抽吸治療后消失，其他患者均自愈。暫時性神經(jīng)感覺異常往往由于對局部解剖不熟悉，手術(shù)操作不熟練，在疼痛三角區(qū)域分離過多、電凝、補(bǔ)片及疝釘?shù)拇碳ぞ梢穑?3］。本組患者2例出現(xiàn)腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適，分別在3個月后恢復(fù)正常。所有病例術(shù)前均留置導(dǎo)尿管，術(shù)后6～24 h拔出，無尿潴留發(fā)生。隨訪所有患者4個月～4年，無一例復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時，補(bǔ)片要足夠大，要完整覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，補(bǔ)片要放平整，尤其內(nèi)下邊緣不要卷曲，必要時要釘合防止發(fā)生移位，疝缺損＞4 cm的或是直疝我們常規(guī)釘合。有研究表明﹤4 cm的疝缺損可不固定補(bǔ)片［13］。

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的逐漸成熟以及設(shè)備、器械和相關(guān)輔助材料的不斷完善，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其修補(bǔ)范圍廣，更加符合力學(xué)原理，具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、住院時間短、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大外科醫(yī)師和患者的青睞。對于TAPP與TEP的選擇可根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗決定。

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