有機氟殺鼠劑中毒致遲發性致死性心律失常1例分析

有機氟殺鼠劑中毒致遲發性致死性心律失常1例分析

孫毅，楊海玲，姜南*，鄭雪冰

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

有機氟殺鼠劑是一類毒性較強的鼠藥，其主要成分為氟乙酰胺，中毒后可出現呼吸、循環和神經系統的抑制，并可伴有心臟的損害[1]。本文對1例表現為嚴重心肌損傷和遲發性致死性心律失常的有機氟殺鼠劑中毒患者的血清心肌酶及心電圖進行動態觀察，旨在探討氟乙酰胺中毒后對心臟的損害程度，現報道如下。

1臨床資料

患者女性，18歲，因誤服有機氟殺鼠劑(氟乙酰胺)約40 ml，1小時后出現惡心、嘔吐伴輕度抽搐、意識不清被家人發現送入當地醫院，給予洗胃、導瀉及對癥治療，但患者病情加重，逐漸昏迷、頻繁抽搐，對癥治療后未見好轉，約在服藥后12小時轉入我院，遂以“有機氟類殺鼠藥中毒”收入ICU進一步治療。入院時患者中度昏迷，呼吸急促，瞳孔對光反射遲鈍，雙肺可聞及少許濕啰音，心率120次/分，節律規整。心電圖示大致正常，急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分25分。入院后患者呼吸淺慢，予以氣管插管，呼吸機輔助通氣(SIMV)模式，行血液灌流術清除血液內毒物，給予特效解毒劑(乙酰胺)、促進毒物排泄、營養心肌、保護肝腎功能、鎮靜、防治腦水腫、靜脈營養等對癥支持治療。入院第2日，患者自主呼吸恢復，予以脫機并拔除氣管插管，呈輕中度昏迷，偶有抽搐。入院第6日，患者意識狀態好轉，但仍呈模糊狀態，予以高壓氧治療；當日血小板計數急劇下降(23×109/L)，血栓彈力圖提示血小板功能輕度減低，但周身未見瘀斑，予以輸注少量機采血小板。因心肌酶明顯升高，心臟彩超示：心臟測值(mm)AO:22.2；LA:30.4；RV:15.2；IVS:12；LVD:41.4；LVPW:13；PA:20；EF:63.6%；CO:5.0 L/min。各腔室大小正常，左室壁增厚，運動協調，運動幅度正常。各瓣膜回聲未見異常。入院第8日，患者意識恢復，回答問題語言清晰；因其存在離子紊亂(低鉀、低鈣、低鎂)，除靜脈輸液調整電解質紊亂外，予以腸內營養加強營養支持。入院第13日，患者一般狀態好轉，發熱、體溫(37.8℃-39.11℃)，偶有呼吸困難，聽診右下肺呼吸音弱，肺CT示右側胸腔積液，予以穿刺引流，痰培養結果為中量耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，根據藥敏試驗結果加用利耐唑胺抗感染治療。入院第17日，患者突然出現意識不清伴抽搐，繼而心音消失，心電監護顯示心律為心室纖顫，立即施行心肺復蘇術并予以電除顫、氣管插管接呼吸機輔助通氣，13分鐘后恢復竇性心律，意識呈模糊狀態。復查心臟彩超示： AO:20.6；LA:30.4；RV:14.1；IVS:11.8；LVD:42.8；LVPW:14.1；PA:21.6；EF52.4%；CO:4.2L/min。各腔室大小正常，左室壁增厚，運動協調，彌漫性運動減弱。各瓣膜回聲未見異常，未見狹窄返流及贅生物。入院第18日，患者先后兩次發生意識喪失伴抽搐，心電監護顯示心律均為心室纖顫，立即給予電除顫、心臟按壓及藥物治療，患者心律約在30分鐘后轉為竇性，意識仍未恢復，復查頭部CT未見異常，繼續予以穩定病情、糾正離子紊亂、保護臟器等治療，患者意識約在最后一次心肺復蘇后6小時恢復。此后患者病情逐漸好轉，意識狀態良好，于入院第19日拔除氣管插管；入院第27日，患者一般狀態良好，期間未再發生心室纖顫，胸水消失，肺部炎癥明顯吸收，復查痰培養未見明顯異常，血常規、肝功、腎功、心肌酶、血離子基本正常，當日出院。3個月、6個月及1年隨訪，患者健康狀況良好，無任何后遺癥。

患者住院期間各項臨床生理指標見表1-3。

表1　患者心肌酶學指標變化

注：CK肌酸磷酸激酶，CK-MB肌酸磷酸激酶同工酶，HBDH α-羥丁酸脫氫酶，TnI 心肌肌鈣蛋白，AST天門冬氨酸氨基轉移酶，LDH乳酸脫氫酶

表2　患者血清離子水平變化(mmol/L)

注：Na+鈉離子，K+鉀離子，Ca2+鈣離子，Mg2+鎂離子，Cl-氯離子，CO2CP二氧化碳結合力

表3　患者心電圖變化

注：QTc為校正的QT間期

2討論

氟乙酰胺又名敵蚜胺，是一種高效、劇毒的有機氟類殺鼠劑，在鼠藥中毒中比例較大，尤其在基層農村時有發生，其口服致死量為2～10 mg/kg[2]。此類鼠藥經消化道、呼吸道及皮膚吸收，在體內代謝排泄緩慢，易致蓄積中毒。其進入體內經脫氨作用形成氟乙酸，與三磷酸腺苷和輔酶結合，生成氟檸檬酸，抑制烏頭酸酶作用，抑制三磷酸腺苷合成，使三羧酸循環繼發性抑制作用，使細胞內丙酮酸缺乏，烏頭酸酶受抑制作用減弱，不能對抗氟檸檬酸，其可直接刺激中樞神經系統，進而造成各組織器官的損傷，這也可能是導致死亡的主要原因[4]。同時檸檬酸在體內蓄積亦可導致心臟不可逆性損害，表現為各種心律失常，甚至心室顫動。此外，氟乙酰胺進入機體后，氟離子與鈣離子結合形成難以溶解的氟化鈣，使血鈣濃度降低，同時大量檸檬酸可直接刺激肌纖維，使抽搐不斷發生，加重腦、心肌和骨骼肌乏氧性損害，并作用于心臟導致心肌酶升高[4]。眾所周知，AST、CK-MB主要存在于心肌組織中，而CK-MB的異常升高，提示心肌彌漫性缺血缺氧性損傷，可作為氟乙酰胺中毒導致中毒性心肌損傷的有力證據[5]。急性氟乙酰胺中毒對心臟的損害嚴重時可見心肌細胞變性壞死、心肌纖維斷裂及微小血管瘀血等病理改變。在臨床癥狀上常表現為各種心律失常：如心動過速、心動過緩、早搏、各種傳導阻滯、室顫等[6]。乙酰胺是有機氟類鼠藥中毒的特效解毒劑，通過與氟乙酰胺競爭酰胺酶等，使之不能脫氨產生氟乙酸，消除了其對三羧酸循環的阻斷作用，恢復細胞的能量供給，具有延長中毒潛伏期，減輕癥狀或制止發病的作用[7]。

本例患者服毒量大，達40毫升，發病后1小時出現神經系統損害，表現為抽搐、意識不清并逐漸昏迷，自主呼吸消失；入院時即存在心肌損害，心肌酶學水平于入院第6至8日達高峰，但隨病情進展，心電圖亦逐漸表現出廣泛心肌損傷及嚴重心律失常，經呼吸機輔助通氣、血液灌流、肌肉注射乙酰胺解毒、鎮靜、保護臟器功能、營養心肌、防治腦水腫、高壓氧等治療后意識轉清，順利脫機并拔除氣管插管，至第13日心肌酶學各項指標明顯回降，心電圖亦明顯好轉，血象升高?；颊呓浄e極治療后病情穩定并逐漸好轉，但在入院后第17日和第18日發生遲發性致死性心律失常，出現三次心室纖顫并伴有意識喪失及抽搐，再次予以氣管插管呼吸機輔助通氣及心肺復蘇后，恢復竇性心律，意識逐漸好轉。該患者在疾病恢復階段、心肌酶學水平顯著降低、心電圖明顯改善的情況下發生遲發性致死性心律失常，其原因分析如下：①氟乙酰胺中毒后出現心肌損傷，經治療后心肌酶學水平逐漸下降，此時壞死的心肌由纖維組織替代，纖維化及局灶性壞死的心肌與正常心肌組織之間存在電壓梯度差，或心肌的損傷使細胞膜的離子泵功能發生改變，使不同部位的心肌興奮性、傳導性產生較大差異，從而導致心肌復極的不均一性增加，這為惡性心律失常的發生提供了條件[8]。②該患者在發生室顫時存在明顯低鎂血癥。Mg2+是心肌細胞膜內Na+-K+-ATP酶的金屬輔酶必須的激活因子，一旦Mg2+缺乏，會使該酶無法激活，導致鈉鉀泵功能受損，從而引起心肌細胞內缺鉀，影響細胞內外Na+、K+平衡，而Na+、K+在心肌的電生理活動中具有穩定膜電位的作用[9]；Mg2+還能直接作用于心肌，減慢房室傳導，延長心肌細胞的有效不應期，中止折返形成，有效減少室性心律失常的發生[10]。本病例在嚴重心肌損傷的基礎上合并明顯低鎂血癥，容易導致心肌電生理狀態紊亂，心室肌產生微折返電流而導致室顫。③該患者心電圖QTc間期在此階段明顯延長，QTc間期延長可能誘發尖端扭轉性室性心動過速，進而發生心室纖顫。④該患者存在室性期前收縮，在存在心肌損傷和心肌電生理狀態不穩定的情況下，可能因RonT而誘發室顫。

總之，氟乙酰胺中毒主要表現為神經系統和心肌損害，病情常較危重，病死率高，除清除毒物、應用特效解毒劑和支持對癥治療外，應注重保護臟器功能。此外，需要嚴密觀察病情，尤其要注意糾正離子紊亂，維持電解質平衡、改善心肌代謝以利于穩定心肌細胞膜和心肌電生理狀態，從而預防遲發性致死性心律失常的發生。

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收稿日期：(2014-03-14)

文章編號：1007-4287(2015)03-0503-03

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