每搏量變異度在創傷性休克患者中的應用及與BNP的關系

每搏量變異度在創傷性休克患者中的應用及與BNP的關系

王志，湯衛兵*，劉野，滕樂，孟醒，魏海巍

(解放軍第208醫院 重癥醫學科，吉林 長春130062)

近年來，隨著社會的發展，嚴重創傷導致的休克患者越來越多。無論平時或戰時，創傷性休克都是創傷救治中早期死亡的重要原因[1]。有效循環血量減少是休克的核心病理生理過程，因此，盡快恢復有效循環血量，改善組織灌注是治療休克的關鍵措施。隨著血流動力學監測的發展，更加敏感、特異的監測指標已經用來指導休克患者的容量復蘇。SVV(每搏量變異度)反映的是機械通氣時胸腔內壓發生規律變化導致的每搏量的波動，被用于評價休克患者的容量反應性[2]。本研究采用SVV指導創傷性休克患者的容量復蘇，同時分析其與BNP(B型腦利鈉肽)的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月至2013年7月收入ICU的創傷性休克并行機械通氣的患者共25例，其中男性17例，女性8例，年齡(38.8±15.4)歲。其中9例行急診手術后轉入，16例由急診直接收入。交通事故傷14例，高處墜落傷6例，機器傷的3例，其他損傷(刀刺傷、貫通傷)2例。排除標準：既往有嚴重心、肺、肝、腎功能不全疾病、惡性腫瘤、嚴重心律失常、重度肥胖等。

1.2監測治療方法所有患者入ICU后予床旁多功能監護儀連續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖，常規留置胃管、尿管，右鎖骨下靜脈置管，監測CVP(中心靜脈壓)，常規檢測動脈血氣分析，調整呼吸機參數。予橈動脈置管，采用Vigileo監測SVV、CO(心輸出量)、SV(每搏輸出量)等血流動力學參數。根據SVV指導容量復蘇，維持SVV 8%-13%。復蘇前后抽取靜脈血，進行BNP檢測。其它常規進行病因處理、抗感染、維持電解質酸堿平衡及對癥治療。

1.3觀察指標記錄患者復蘇前后心率、CVP(平均動脈壓)、血乳酸、BNP、SVV、CO、SV的變化。SVV變化量與BNP變化量進行相關性分析。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，數據比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。用Pearson 對SVV和BNP進行相關性分析，計算相關系數，P<0.05時二者存在明顯的線性相關。

2結果

2.1復蘇前后各項指標的變化

復蘇后乳酸、SVV較復蘇前下降，MAP、CO、SV、BNP較復蘇前升高，與復蘇前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。CVP復蘇前后差異無統計學意義。見表1。

2.2SVV與BNP的相關性分析

復蘇前SVV與BNP的相關系數r為0.30，相關性不確定；復蘇后SVV與BNP的相關系數r為0.78，P<0.05，呈負相關。

復蘇前復蘇后MAP(mmHg)52.3±4.665.1±3.1*CVP(cmH2O)8.3±5.99.1±4.6乳酸(mmol/L)6.2±2.72.8±2.2*CO(L/min)3.6±1.45.1±3.0*SV(ml)52.2±15.163.4±10.3*SVV(%)16.1±4.08.3±4.1*BNP(pg/ml)124±66745±110*

注：*與復蘇前比較，P<0.05

3討論

創傷性休克是因嚴重創傷而引起的一種休克類型，是臨床常見的急危重癥，病死率致殘率很高。由于有失血、失液、疼痛、應激等諸多因素的作用，創傷性休克患者的血流動力學特點是有效循環血量絕對或相對不足，而搶救此類患者最直接、最有效的措施就是進行容量復蘇，恢復組織灌注，從而減少多器官功能障礙綜合征的發生。

以往休克患者的容量復蘇常采用MAP、CVP、尿量等傳統指標，但這些指標受眾多因素的影響，特別是機械通氣患者，氣道壓力、胸腔壓力、不同的PEEP水平均可影響CVP[3]。并且近年來有研究認為CVP、PAWP(肺動脈楔壓)等壓力指標并不能代替容量指標，不能準確反映容量狀態[4]。隨著血流動力學監測的發展，SVV等動態指標逐漸替代了靜態指標[5]。SVV是一種功能性血流動力學監測參數，可以預測循環系統對容量的反應性，用于指導休克患者的容量復蘇。研究[6]認為SVV對預測感染性休克機械通氣患者的容量反應性明顯優于CVP等傳統指標。

本研究應用微創血流動力學Vigileo監測SVV指導容量復蘇，SVV>13%表明患者有很好的容量反應性，可繼續補液，如SVV<13%表明需控制補液或應用血管活性藥物。乳酸是細胞無氧代謝的產物，研究表明乳酸可做為容量復蘇有效的指標，可以評估休克的嚴重程度，觀察復蘇的效果[7]。本研究中患者復蘇后血乳酸明顯降低，與復蘇前相比有統計學差異，提示有效的容量復蘇可以糾正低血容量，恢復有效的組織灌注，重建并維持組織氧需與氧供間的平衡。休克患者早期行SVV監測，同時觀察乳酸及乳酸清除率的動態變化，能夠更好的進行容量復蘇，減少并發癥的發生。

BNP是由心室合成、分泌的一種調節心血管功能的多肽類神經激素，具有利尿、松弛血管肌和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感神經系統等作用，是心力衰竭診斷和預后評估的生物標記物。研究顯示[8]，BNP水平的變化可能與血漿容量的變化有關，可作為評估容量狀態的指標。本研究中患者復蘇前BNP水平基本處于正常范圍內，容量復蘇后，隨著SVV的下降，BNP水平明顯升高，且與SVV呈負相關，提示BNP水平可以反映循環容量的高低。在沒有條件行有創血流動力學監測的情況下，可以動態觀察BNP的水平，作為容量復蘇的參考指標，且BNP具有簡便、快速的優點。另外，SVV預測容量反應性也有一定的局限性，SVV只有在充分鎮靜、無自主呼吸、無心律失常的機械通氣患者中應用。

參考文獻：

[1]董朝暉.創傷性休克的研究進展[J].醫學信息,2013,26(3):529.

[2]Cavallaro F,Sandroni C,Antonelli M.Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness[J].Minerva Anestesiol,2008,74(4):123.

[3]Kumar A,Anel R,Bunnell E,et al.Pulmonary artery occlusion pressure and certral venous pressure fail to predict ventricular filling volume,cardiac performance,orthe response to volume infusion in normal subjects[J].Critical Care,2004,32(3):691.

[4]Bodin Khwannimit,Rungsun Bhurayanontachai.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients:comparing stroke volume variation by Flotrac/Vigileo and automated pulse pressure variation[J].Eur J Anaesthesiol,2012,29:64.

[5]Monge Garcia,Anselmo Gil Cano,Romero.Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading in preloae-dependent patients[J].Critical Care,2011,15:R15.

[6]黃磊,張衛星,蔡文訓,等.每搏量變異度預測嚴重感染和感染性休克患者容量反應性的價值[J].中華急診醫學雜志,2010,19(9):916.

[7]許麗,李春盛,龐寶森,等.P危重病患者可溶性血管細胞粘附分子-1及乳酸的變化[J].中國危重病急救醫學,2002,14(8):405.

[8]Victoria S,Vikas B,Alisi T,et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].American Heart Journal,2007,2:244.

收稿日期：(2013-10-17)

作者簡介：王志(1971-)，女，43歲，副主任醫師，醫學博士，主要從事重癥患者血流動力學方面的研究。

文章編號：1007-4287(2015)03-0490-02

通訊作者*

基金項目：吉林省科技發展計劃項目重點科技攻關項目(編號：20130206034SF)