胃腸外科術后并發醫院獲得性肺炎病原學分析

胃腸外科術后并發醫院獲得性肺炎病原學分析

孫文振

(沈陽市第五人民醫院 普外科，遼寧 沈陽110023)

對我院普外科病房2011年1月至 2012年12月進行胃腸道手術，術后并發醫院獲得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)的病原微生物進行分析，以指導臨床治療。

1材料與方法

1.1標本來源我院臨床微生物室保存的病原微生物標本。篩選2011年1月至 2012年12月期間來源于普外科患者的微生物標本，進一步篩選其中進行胃腸道手術術后并發HAP患者的臨床標本。剔除同一患者分離的重復標本，共篩選出來源于痰、血液、引流液的微生物標本132株。

1.2儀器與試劑采用法國梅里埃公司生產的VITEK 260全自動細菌鑒定儀，及其配套提供的生化鑒定板，英國OXOID公司的Mueller-Hinton瓊脂培養基及藥敏紙片。念珠菌培養基購自科瑪嘉微生物技術有限公司，酵母鑒定板ViteK YBC及儀器 Vitek ASM均為法國生物梅里埃公司產品。

1.3方法按照《臨床檢驗操作規程》要求分離致病菌。采用瓊脂擴散法藥敏試驗(Kirby-Bauer改良法)進行藥敏實驗，藥敏結果按照美國國立臨床實驗室標準化委員會(CLSI)的標準進行判讀。

1.4實驗室質量控制質控菌株為金葡菌ATCC25932、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和近平滑念珠菌ATCC22019。

1.5術后并發HAP的診斷標準依據中華醫學會呼吸病學分會1999年制定的“醫院獲得性肺炎”的診斷標準[1]。

1.6數據統計結果采用世界衛生組織提供的WHONET 5.1軟件進行統計分析。

2結果

2.1病原菌分布共篩選出來自123名HAP患者的132株病原微生物，分別為痰124株，血液4株，引流液4株。細菌124株，其中革蘭陰性菌103株，革蘭陽性菌21株，真菌8株。本研究中的8株真菌，分別為白色念珠菌6株、近平滑念珠菌2株。

2.2細菌藥敏情況表1、2分別列出革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的分離及藥敏情況。革蘭陰性菌中大腸埃希菌為最主要病原菌，其次為肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌。大腸埃希菌對酶抑制劑復合制劑、Ⅲ代頭孢菌素、碳青霉烯類及氨基糖甙類抗生素敏感性較好，革蘭陰性菌中耐藥菌主要為鮑曼不動桿菌，對包括碳青霉烯類在內的絕大多數抗生素敏感性低于30%。革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌，未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌和腸球菌。革蘭陽性菌中除凝固酶陰性葡萄球菌外，對抗生素均表現出較強的耐藥性。

2.3真菌分離及藥敏情況真菌分別來源于痰液5株(白色念珠菌4株、近平滑念珠菌1株)，血液2株(白色念珠菌1株，近平滑1株)，引流液1株(白色念珠菌1株)。近平滑念珠菌對于兩性霉素B、伊曲康唑和氟康唑的敏感性均為100%，白色念珠菌對伊曲康唑的敏感性為83.3%(5/6)，其他兩種也是100%。

3討論

手術后并發HAP屬于術后的肺部并發癥之一，是導致圍手術期病死率增加的重要原因。在接受上腹部手術的病人與下腹部手術相比，對膈肌功能的影響更大，肺部并發癥遠較心臟異常更為普遍，其患病率平均約為30%[2]。術后并發醫院獲得性肺炎，其病原菌多為內源性感染，致病菌定植于口咽部或由小腸逆行至胃上行到口咽部定植，當吸入口咽部定植的致病菌時即引起肺炎。術后患者由于經過麻醉氣管插管、使用麻醉鎮靜劑等情況下吞咽和咳嗽反射減弱或消失，吸入更易發生，術后禁食及鼻胃管的留置還可使胃內的定植菌通過鼻胃管逆向定植于口咽部,加之膈肌功能受影響，肺通氣減低，增加感染機會[3,4]。

本研究藥敏結果顯示的各致病微生物的藥物敏感性優于以往報道[5-7]，可能與研究目標選取有關,本文中僅有少部分為ICU患者的病原菌，大多數標本來源于外科病房。本研究顯示胃腸道手術患者并發HAP的病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，而且主要為大腸埃希菌。大腸埃希菌為腸道正常菌群之一，正如本文前面分析的原因，使其成為術后并發肺炎的最常見病原菌。從藥敏情況可見，對臨床常用酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類的敏感性較好，在80%以上。Ⅲ代頭孢菌素中頭孢他啶的敏感性72.6%，對頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感性較低，但高于往報道中的20%左右[6]。本研究中的大腸埃希菌對喹諾酮類中的環丙沙星和左氧氟沙星的敏感性較差，僅在30%左右。本研究中分離率列第二位的肺炎克雷白桿菌對抗生素的敏感性優于大腸埃希菌，更明顯優于之前的報道，從數據分析，可見普通外科病房與監護病房不同分離的肺炎克雷白桿菌中產ESBLs酶的菌株較少。但鮑曼不動桿菌對抗生素(除復方新諾明以外)的敏感性低于30%，而且從標本來源的患者臨床資料分析，這部分患者存在住院時間長、入住ICU病房及廣譜抗生素應用的高危因素[8]。

表1　革蘭陰性菌藥物敏感率(%)

表2　革蘭陽性菌藥物敏感率(%)

本文中菌株來源主要為胃腸外科手術患者，與外科監護病房不同[7]，革蘭陽性球菌的分離率較低。分離的陽性菌中主要為金黃色葡萄球菌和腸球菌，未發現耐萬古霉素菌株。從金黃色葡萄球菌藥敏可見，對青霉素G的敏感性3.9%，大部分細菌為產β內酰胺酶菌株，苯唑西林敏感性為54.2%，可見其中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比例在50%左右。

本研究中致病菌中有8株念珠菌，以白色念珠菌為主，但均為敏感菌。對標本來源患者臨床資料進行分析，其中2名患者為血標本與痰標本培養結果一種，另1名為引流液培養與痰培養結果一致。3名患者至少為2部位以上念珠菌培養陽性，提示念珠菌致病途徑以血流為主[9]。

手術只是治療疾病的手段之一，保證患者順利康復還需要應對圍手術期的許多問題，感染是其中不可忽視的情況之一。我們應在循證醫學的指導下，結合本病區的病原菌監測資料，在綜合患者各自的疾病特點，制定治療方案，達到更有效的治療效果。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201.

[2]Kocabas A,Kara K,Ozgur G,et al.Value of preoperative spirometry to predict postoperative pulmonary complications[J].Respir Med,1996,90(1):25.

[3]Macias AE,Munoz JM,Bruckner DA,et al.Parenteral infusions bacterial contamination in a multi-institutional survey in Mexico:considerations for nosocomial mortality[J].Am J Infect Control,1999,27(3):285.

[4]Heineck I,Ferreira MBC,Schenkel EP.Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for 3 commonly performed surgeries in a teaching hospital in Brazil[J].Am J Infect Control,1999,27(3):296.

[5]黎沾良.外科感染常見病原菌及耐藥現狀[J].中國實用外科雜志,2007,27(12):937.

[6]胡付品,朱德姝,汪復,等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(5):321.

[7]瞿靜華,汪瑞忠,丁愛民,等.外科重癥監護病房醫院獲得性肺炎的細菌耐藥分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(12):1799.

[8]陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫學雜志，2012,92(2):76.

[9]中華醫學會念珠菌病診治策略高峰論壇專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識[J].中國感染與化療雜志,2011,11(2):81.

收稿日期：(2013-12-27)

文章編號：1007-4287(2015)03-0480-03