胃腸外科術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)分析

胃腸外科術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)分析

孫文振

(沈陽市第五人民醫(yī)院 普外科，遼寧 沈陽110023)

對我院普外科病房2011年1月至 2012年12月進(jìn)行胃腸道手術(shù)，術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)的病原微生物進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床治療。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來源我院臨床微生物室保存的病原微生物標(biāo)本。篩選2011年1月至 2012年12月期間來源于普外科患者的微生物標(biāo)本，進(jìn)一步篩選其中進(jìn)行胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)HAP患者的臨床標(biāo)本。剔除同一患者分離的重復(fù)標(biāo)本，共篩選出來源于痰、血液、引流液的微生物標(biāo)本132株。

1.2儀器與試劑采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 260全自動細(xì)菌鑒定儀，及其配套提供的生化鑒定板，英國OXOID公司的Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基及藥敏紙片。念珠菌培養(yǎng)基購自科瑪嘉微生物技術(shù)有限公司，酵母鑒定板ViteK YBC及儀器 Vitek ASM均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3方法按照《臨床檢驗操作規(guī)程》要求分離致病菌。采用瓊脂擴散法藥敏試驗(Kirby-Bauer改良法)進(jìn)行藥敏實驗，藥敏結(jié)果按照美國國立臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4實驗室質(zhì)量控制質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC25932、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和近平滑念珠菌ATCC22019。

1.5術(shù)后并發(fā)HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的“醫(yī)院獲得性肺炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果采用世界衛(wèi)生組織提供的WHONET 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1病原菌分布共篩選出來自123名HAP患者的132株病原微生物，分別為痰124株，血液4株，引流液4株。細(xì)菌124株，其中革蘭陰性菌103株，革蘭陽性菌21株，真菌8株。本研究中的8株真菌，分別為白色念珠菌6株、近平滑念珠菌2株。

2.2細(xì)菌藥敏情況表1、2分別列出革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的分離及藥敏情況。革蘭陰性菌中大腸埃希菌為最主要病原菌，其次為肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌。大腸埃希菌對酶抑制劑復(fù)合制劑、Ⅲ代頭孢菌素、碳青霉烯類及氨基糖甙類抗生素敏感性較好，革蘭陰性菌中耐藥菌主要為鮑曼不動桿菌，對包括碳青霉烯類在內(nèi)的絕大多數(shù)抗生素敏感性低于30%。革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌和腸球菌。革蘭陽性菌中除凝固酶陰性葡萄球菌外，對抗生素均表現(xiàn)出較強的耐藥性。

2.3真菌分離及藥敏情況真菌分別來源于痰液5株(白色念珠菌4株、近平滑念珠菌1株)，血液2株(白色念珠菌1株，近平滑1株)，引流液1株(白色念珠菌1株)。近平滑念珠菌對于兩性霉素B、伊曲康唑和氟康唑的敏感性均為100%，白色念珠菌對伊曲康唑的敏感性為83.3%(5/6)，其他兩種也是100%。

3討論

手術(shù)后并發(fā)HAP屬于術(shù)后的肺部并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率增加的重要原因。在接受上腹部手術(shù)的病人與下腹部手術(shù)相比，對膈肌功能的影響更大，肺部并發(fā)癥遠(yuǎn)較心臟異常更為普遍，其患病率平均約為30%[2]。術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，其病原菌多為內(nèi)源性感染，致病菌定植于口咽部或由小腸逆行至胃上行到口咽部定植，當(dāng)吸入口咽部定植的致病菌時即引起肺炎。術(shù)后患者由于經(jīng)過麻醉氣管插管、使用麻醉鎮(zhèn)靜劑等情況下吞咽和咳嗽反射減弱或消失，吸入更易發(fā)生，術(shù)后禁食及鼻胃管的留置還可使胃內(nèi)的定植菌通過鼻胃管逆向定植于口咽部,加之膈肌功能受影響，肺通氣減低，增加感染機會[3,4]。

本研究藥敏結(jié)果顯示的各致病微生物的藥物敏感性優(yōu)于以往報道[5-7]，可能與研究目標(biāo)選取有關(guān),本文中僅有少部分為ICU患者的病原菌，大多數(shù)標(biāo)本來源于外科病房。本研究顯示胃腸道手術(shù)患者并發(fā)HAP的病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，而且主要為大腸埃希菌。大腸埃希菌為腸道正常菌群之一，正如本文前面分析的原因，使其成為術(shù)后并發(fā)肺炎的最常見病原菌。從藥敏情況可見，對臨床常用酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類的敏感性較好，在80%以上。Ⅲ代頭孢菌素中頭孢他啶的敏感性72.6%，對頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感性較低，但高于往報道中的20%左右[6]。本研究中的大腸埃希菌對喹諾酮類中的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感性較差，僅在30%左右。本研究中分離率列第二位的肺炎克雷白桿菌對抗生素的敏感性優(yōu)于大腸埃希菌，更明顯優(yōu)于之前的報道，從數(shù)據(jù)分析，可見普通外科病房與監(jiān)護(hù)病房不同分離的肺炎克雷白桿菌中產(chǎn)ESBLs酶的菌株較少。但鮑曼不動桿菌對抗生素(除復(fù)方新諾明以外)的敏感性低于30%，而且從標(biāo)本來源的患者臨床資料分析，這部分患者存在住院時間長、入住ICU病房及廣譜抗生素應(yīng)用的高危因素[8]。

表1　革蘭陰性菌藥物敏感率(%)

表2　革蘭陽性菌藥物敏感率(%)

本文中菌株來源主要為胃腸外科手術(shù)患者，與外科監(jiān)護(hù)病房不同[7]，革蘭陽性球菌的分離率較低。分離的陽性菌中主要為金黃色葡萄球菌和腸球菌，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。從金黃色葡萄球菌藥敏可見，對青霉素G的敏感性3.9%，大部分細(xì)菌為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株，苯唑西林敏感性為54.2%，可見其中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比例在50%左右。

本研究中致病菌中有8株念珠菌，以白色念珠菌為主，但均為敏感菌。對標(biāo)本來源患者臨床資料進(jìn)行分析，其中2名患者為血標(biāo)本與痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一種，另1名為引流液培養(yǎng)與痰培養(yǎng)結(jié)果一致。3名患者至少為2部位以上念珠菌培養(yǎng)陽性，提示念珠菌致病途徑以血流為主[9]。

手術(shù)只是治療疾病的手段之一，保證患者順利康復(fù)還需要應(yīng)對圍手術(shù)期的許多問題，感染是其中不可忽視的情況之一。我們應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，結(jié)合本病區(qū)的病原菌監(jiān)測資料，在綜合患者各自的疾病特點，制定治療方案，達(dá)到更有效的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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[8]陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92(2):76.

[9]中華醫(yī)學(xué)會念珠菌病診治策略高峰論壇專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識[J].中國感染與化療雜志,2011,11(2):81.

收稿日期：(2013-12-27)

文章編號：1007-4287(2015)03-0480-03