心電圖在急性肺動脈栓塞和急性非ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷中應用

周　娟

(西安市第八醫院 心電圖室,陜西 西安710061)

心電圖在急性肺動脈栓塞和急性非ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷中應用

周娟

(西安市第八醫院 心電圖室,陜西 西安710061)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0389)

急性肺動脈栓塞(APE)是臨床上相對多發的心血管急癥之一[1]，是由內源性或外源性血栓栓子堵塞于肺動脈及其分支導致肺循環障礙而引起的一系列臨床與病理生理綜合征。APE發病較急，致死率較高，其臨床癥狀主要為胸痛、呼吸困難及暈厥等[2]。單純根據臨床癥狀與急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)特異性易出現誤診或漏診，必須要借助實驗室檢查和心電圖檢查進行鑒別診斷[3]。心電圖檢查具有簡便、迅速的優勢，對急性心血管疾病尤為適用，為此，對我院收治的APE、NSTEMI患者的臨床資料進行對照分析，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

選擇2008年—2013年我院收治APE患者45例為APE組,男30例，女15例，年齡49-72歲，平均(63.15±6.45)歲，其中低風險19例，中風險16例，高風險10例，所有患者均經MSCT增強掃描確診；NSTEMI患者85例為NSTEMI組，男54例，女31例，年齡50-73歲，平均(64.26±6.78)歲，診斷符合中華醫學會心血管分會編制的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]標準，經冠脈造影確診至少有1支或1支以上冠狀動脈狹窄>75%，ECG動態演變符合NSTEMI，CK、CK-MB含量超過正常上限值2倍。兩組患者均入院6 h內行標準12導聯心電圖檢查，并排除重度COPD、擴張型心肌病、重度肺動脈高壓、Ⅲ級以上心力衰竭等內科慢性疾病。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2心電圖檢查

選擇十二導聯ECG，按照導聯放置規范安置導聯，根據心電向量投影原理，心臟ST心電圖導聯定位記錄如下： V1-V3為前間壁；V1-V4為前壁；V1-V5、I、aVL為廣泛前壁；I、aVL、V4-V 6為左側壁；V7、V9為后壁；Ⅱ，Ⅲ，aVF為下壁；V3R、V5R為右心室；Ⅱ，Ⅲ，aVF、V4-V6為下側壁。評價標準[5]：Ⅰ、Ⅱ標準導聯、aVF導聯和V4-V6導聯QRS波群向上，aVR 導聯QRS波群向下，為正常竇性心率；ST段下移>0.05 mV 為ST段下移，T波波峰向下為倒置；V1導聯QRS波群時間≥0.12 s，呈rsR’型或M型為右束支傳導阻滯(RBBB)；Ⅰ導聯S波深度>0.15 mV，Ⅲ導聯T波倒置且Q波深度>0.15 mV為SⅠQⅡTⅢ癥。

1.3觀察指標

(1)兩組患者臨床資料；(2)兩組患者ECG異常情況；(3)ECG異常表現Logistic回歸分析情況；(4)ECG異常程度對APE低、中、高風險的預測情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者臨床資料比較

APE組有冠心病史者為35.56%，胸痛發生率為51.11%，低于NSTEMI組的76.47%和89.41%，而呼吸困難發生率為95.56%，高于NSTEMI組的83.53%，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者性別、年齡及暈厥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

2.2兩組患者心電圖異常情況比較

APE組患者V1-V3導聯ST段壓低、V1-V3導聯T波倒置發生率為51.11%和46.67%，高于NSTEMI組的20.00%和23.53%，差異有統計學意義(P<0.05)；NSTEMI組患者V4-V6導聯T波倒置并ST段壓低發生率為30.59%，明顯高于APE組的15.56%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者心電圖異常情況發生率比較[n(%)]

2.3ECG異常表現Logistic回歸分析

Logistic回歸分析證實，V1-V3導聯ST段壓低及其T波倒置是APE的重要預測因子；V4-V6導聯T波倒置并ST段壓低是APE 和NSTEMI的重要預測因子，見表3。

2.4ECG異常程度對APE低、中、高風險的預測情況

APE低、中、高風險患者間比較，SⅠQⅡTⅢ癥差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3　ECG異常表現Logistic回歸分析

表4　ECG異常程度對APE低、中、高風險的預測情況 (n)

3討論

APE是臨床常見的危急癥之一，具有較高的致死率，預后多不良，早期診斷、采取積極的溶栓和對癥治療是提高存活率的關鍵[6]，其臨床癥狀以劇烈胸痛、呼吸困難、暈厥、發熱和咯血最為常見，與急性心肌梗死(AMI)極為相似，單憑臨床癥狀難以與AMI鑒別。STEMI患者能夠通過ECG的ST-T改變來區別兩種疾病，但是NSTEMI不出現ST段抬高，ECG表現與APE較為相似，臨床診斷存在一定的困難，需要通過觀察其他ECG表現而發現鑒別診斷的依據[7]。

國外研究報道[8-10]，APE的心電圖變化主要有以下特征：RBBB、電軸右偏、順鐘向轉位以及SⅠQⅡTⅢ癥等，這些特征在APE中具有一定的發生率，對與其他心臟疾病的鑒別具有一定的幫助，但NSTEMI患者ECG也可表現為RBBB和SⅠQⅡTⅢ癥。本研究證實，APE和NSTEMI患者RBBB、SⅠQⅡTⅢ癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。周林海等[11]研究認為，標準導聯與胸導聯ST段壓低與T波倒置是APE患者最常見的心電圖表現，與NSTEMI所發生導聯范圍差異有統計學意義(P<0.05)。本研究發現，APE患者V1-V3導聯ST段壓低、V1-V3導聯T波倒置發生率高于NSTEMI患者，NSTEMI患者V4-V6導聯T波倒置并ST段壓低發生率明顯高于APE患者，且差異有統計學意義(P<0.05)，同時，Logistic回歸分析證實，V1-V3導聯ST段壓低及其T波倒置是APE的重要預測因子；V4-V6導聯T波倒置并ST段壓低是APE 和NSTEMI的重要預測因子，充分說明APE與NSTEMI的ST-T異常表現在所發生的導聯有區別，是鑒別兩者的關鍵指標。

對ECG異常程度預測APE風險的研究發現，只有SⅠQⅡTⅢ癥在APE高、中、低不同程度風險分層中差異具有統計學意義(P<0.05)，其余指標在分層間差異無統計學意義(P>0.05)。同時值得指出的是，SⅠQⅡTⅢ癥發生率較低，僅為20%，說明ECG尚不足以用來預測APE的風險。

綜上所述，APE是臨床上診斷較為困難的一種疾病，可以通過分析ECG的ST-T異常表現情況與NSTEMI進行鑒別。但需要指出的是，ECG并非診斷APE的金標準，仍有35%左右的患者心電圖缺乏特異性[12]，需要我們在臨床工作中借助實驗室檢查及影像學檢查進行綜合分析后做出診斷。

參考文獻：

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[12]Alonso Martinez JL,Sanchez FJ,Echezarreta MA.Delay and misdiagnosis in submassive and non-massive acute pulmonary embolism[J].Enr J Intern Med,2010,21(4):278.

摘要：目的探討心電圖在急性肺動脈栓塞(APE)與急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)鑒別診斷中應用價值。 方法 選擇2008年—2013年我院收治的APE患者45例為APE組，NSTEMI患者85例為NSTEMI組，于入院6 h內行標準12導聯心電圖檢查，分析比較兩組患者心電圖變化的差異。結果(1)APE組V1-V3導聯ST段壓低、V1-V3導聯T波倒置發生率為51.11%、46.67%，高于NSTEMI組的20.00%、23.53%，差異有統計學意義(P<0.05)，NSTEMI組V4-V6導聯T波倒置并ST段壓低發生率為30.59%，顯著高于APE組的15.56%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。(2) Logistic回歸分析證實，V1-V3導聯ST段壓低及其T波倒置是APE的重要預測因子；V4-V6導聯T波倒置并ST段壓低是APE 和NSTEMI的重要預測因子。(3)APE低、中、高風險患者間比較，SⅠQⅡTⅢ癥差異有統計學意義(P<0.05)。結論 V1-V3導聯ST段壓低與Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V3導聯T波倒置需高度懷疑APE的可能，而V4-V6導聯T波倒置、V4-V6導聯T波倒置并ST段壓低發生NSTEMI的可能性較高。

關鍵詞：心電圖；急性肺動脈栓塞；急性非ST段抬高型心肌梗死；鑒別診斷

Application of electrocardiogram in diagnosis of acute pulmonary embolism and non ST segment elevation acute myocardial infarctionZHOUJuan.(Electrocardiographicroom,theEighthHospitalofXi'an,Xi’an710061,China)

Abstract:ObjectiveTo study the application of electrocardiogram in diagnosis of acute pulmonary embolism (APE) and non ST segment elevation acute myocardial infarction (NSTEMI).MethodsClinical data of 130 cases of patients with APE and NSTEMI from 2008 to 2013 in our hospital were retrospective analyzed,including 45 cases of APE patients,85 cases of NSTEMI patients,analyzed and comparerd the difference of electrocardiogram between two groups.Results①The incidence rate of V1-V3 lead ST segment depression and V1-V3 T wave inversion in APE group were 51.11%,46.67%,higher than 20%,23.53% of the NSTEMI group,there was significant difference between two groups(P<0.05),the occurrence rate of V4-V6 T wave inversion combined with ST segment depression in NSTEMI group was 30.59%,significantly higher than 15.56% in the APE group,there was significant difference between two groups (P<0.05); ②The Logistic regression analysis confirmed that the V1-V3 lead ST segment depression,T wave inversion and V4-V6 lead T wave inversion combined with ST segment low pressure was an important predictor of APE,NSTEMI;③The difference of SⅠQⅡTⅢsyndrome among the low,medium,high risk of APE was statistically significant (P<0.05).ConclusionV1-V3 lead ST segment depression and II,III,aVF as well as V1-V3 lead T wave inversion should be highly suspected of APE,while the V4-V6 lead T wave inversion and V4-V6 lead T wave inversion combined with ST segment depression are higher possibility of NSTEMI.

Key words:electrocardiogram;acute pulmonary embolism;acute non ST segment elevation myocardial infarction;differential diagnosis

收稿日期：(2014-02-20)

作者簡介：周娟(1978-)，女，本科學歷，主治醫師，從事傳染性疾病對心臟的損害及其心電圖表現方面的研究。

文獻標識碼：A

中圖分類號：R540.4+1

文章編號：1007-4287(2015)03-0389-04