腰椎間盤突出伴神經血管性水腫1例

羅文東，趙剛，舒鈞，郭立民，林豐

(昆明醫科大學第二附屬醫院創傷外科，云南昆明 650101)

腰椎間盤突出伴神經血管性水腫病例在臨床上非常少見，患者臨床表現為腰背部疼痛，伴下肢疼痛、腫脹。其主要原因為神經根受機械性和無菌性炎癥刺激，徹底的神經根、椎管松解減壓可明顯改善患者癥狀，取得滿意療效。

1 病例資料

患者，男，43歲，農民，因腰背部疼痛5個月再發加重伴左下肢疼痛半個月，左下肢腫脹6 d，于2014年5月5日入院。患者于2013年12月無明顯誘因，自覺腰背部疼痛，伴左下肢疼痛、麻木，無尿頻、尿急、大小便失禁等，當時未予以重視，未曾診治，半月前患者腰背痛及左下肢疼痛、麻木加重，并出現左下肢腫脹，患者至當地醫院診療，行腰椎CT檢查提示:L3～S1腰椎椎間盤突出。予對癥支持治療，具體治療措施不詳，2 d后，左下肢腫脹在1 h之內自行消退，痛疼、麻木也隨之減輕。6 d前患者無明顯誘因再次約1 h之內出現左下肢腫脹，左下肢疼痛、麻木也隨之加重，為進一步診治來我院門診就診，查體:患者攙扶入病房，彎腰體位，不能平躺，因疼痛查體欠配合，脊柱區無畸形，雙側腎區無叩痛，L4、L5水平腰背部局部壓痛、叩擊痛，壓之向左下肢放射，左下肢中重度腫脹，壓之為凹陷性，皮膚無色素沉著、無破潰，觸之皮溫較對側低，左踝關節平面以下感覺明顯減退，左踇背伸肌力0級，踇屈肌力2級，右下肢運動、感覺未見異常，左直腿抬高試驗陽性(10°)，左浮髕試驗陰性，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X線檢查示:腰椎退行性改變。予收住院，病程中，精神、睡眠欠佳，飲食可，大小便正常，體重無明顯改變。入院診斷:腰椎間盤突出癥。入院后患者始終保持彎腰位，自訴該體位可減輕左下肢疼痛、麻木情況。行血常規、肝腎功、電解質、凝血、心電圖、胸片檢查、腹部B超、腹部CT平掃、盆腔MRI平掃、雙下肢動靜脈血管B超、左下肢經皮選擇性靜脈造影未見明顯異常;超聲心動圖示左室后壁運動幅度偏低，左室舒張功能減退，輕度主動脈瓣返流，主動脈瓣增厚、鈣化;腰椎MRI顯示腰椎退行性改變，L3～4椎間盤膨出，L4～S1椎間盤突出，L4～S1間盤層面雙側側隱窩變窄，L3～S1間盤層面椎管變窄。

予甘露醇注射液125 mL Bid×4 d，甘油果糖氯化鈉注射液250 mL Qd×4 d，腦苷肌肽注射液5 mL Qd×4 d治療，患者腰背痛，左下肢疼痛、麻木、腫脹無明顯緩解。5月12日，患者無明顯誘因左下肢腫脹在1 h之內消退，雙下肢等粗，左下肢疼痛、麻木情況也有所緩解，肌力無緩解。于5月14日在全麻下行“后路L3～S1椎管減壓，L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤切除并椎間融合術”，術中見L3～5水平黃韌帶明顯增厚，約0.7 cm，硬脊膜受壓呈圓椎狀，神經根受壓變細，均予充分松解減壓。術中甲潑尼龍500 mg沖擊治療，術后予甘露醇注射液125 mL Bid×6 d，甘油果糖氯化鈉注射液250 mL Qd×6 d，甲鈷胺注射液0.5 mg Bid×6 d治療。術后第1天患者左下肢肌力1級，左直腿抬高試驗陽性(10°)，感覺正常，無水腫;術后第2天左下肢肌力2-級，左直腿抬高試驗陽性(40°);術后第3天左下肢肌力2+級，左直腿抬高試驗陽性(45°);術后1周左下肢肌力3級，左直腿抬高試驗陽性(60°);術后10 d左下肢肌力4級，左直腿抬高試驗陰性。術后3個月電話隨訪，左下肢無疼痛、麻木，肌力5級，左直腿抬高試驗陰性，未出現水腫(見圖1～9)。

圖1 術前左下肢中重度水腫

圖2 術前左下肢水腫自行消退

圖3 術中硬脊膜及神經根受壓

圖4 術后3 d跖曲30°

圖5 術后3 d足背伸10°

圖6 術后3 d左下肢抬高40°

圖7 術前X線片示腰椎退行性改變

圖8 術前MRI示L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出，L3～S1椎管狹窄

圖9 椎間盤切除并椎間融合術后X線片

3 討 論

腰椎間盤突出伴神經血管性水腫病例臨床報道非常少見，該病例是我院近20多年來發現的唯一1例，該患者表現腰椎間盤突出癥伴有左下肢水腫，且為單側性，有突發突止的特征。患者入院后腰椎間盤突出診斷明確，但由于伴有下肢水腫，遲遲未行手術治療。通過病例分析排除以下其他疾病:a)局部炎癥引起的水腫，患者左下肢皮膚顏色、皮溫正常，體溫無升高，血常規檢查白細胞和中性粒細胞均無異常，排除該疾病;b)下肢靜脈曲張，患者左下肢無靜脈隆起、擴張，無蚯蚓樣外觀皮膚未出現營養性改變，靜脈B超和血管造影未見明顯異常，排除該疾病;c)下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎，患者凝血功能正常，下肢靜脈B超和血管造影未見明顯異常，且有突發突止的特征，故排除該疾病;d)淋巴回流受阻，患者無皮下組織增生、皮皺加深、皮膚增厚變硬粗糙，無橡皮樣腫，排除該疾病;e)變態反應引起的血管神經性水腫，患者無過敏史，此次發病前否認接觸過特殊過敏原，變態反應引起的血管神經性水腫一般發生在如眼瞼、嘴唇、咽喉部等處，故不考慮該疾病;f)神經營養障礙所致的局限性水腫，該患者無表情淡漠、嗜睡、消瘦、體力虛弱等癥狀，血常規示血紅蛋白正常，血生化示總蛋白、白蛋白正常，故也可排除該疾病;g)肝源性和腎源性水腫，患者肝腎功檢查、腹部CT檢查示肝臟、腎臟均無明顯異常，排除肝源性和腎源性水腫;h)心源性水腫，心源性水腫患者往往有各種原因所致的心臟病，首先表現為尿量減少，水腫先從身體的下垂部位開始，逐漸發展至全身，且為對稱性，該患者無以上表現，故可排除該疾病。綜上，考慮該患者為腰椎間旁突出壓迫脊神經根導致左下肢神經血管性水腫，分析原因為神經根受機械性和無菌性炎癥刺激，發生黏連水腫，影響交感神經、椎竇神經的傳導功能，發生異常短路，下肢相應的血管神經調節發生紊亂而產生神經血管性水腫。患者水腫消失發生在使用脫水、神經營養治療后的第4天，考慮水腫消失原因主要為住院期間患者體位改變引起神經根機械性受壓減輕所致，當然，也不排除4 d前經過脫水、神經營養治療減輕神經根黏連水腫，神經功能恢復的因素，張英杰［1］曾報道非手術治愈腰椎間盤突出致下肢神經血管性水腫。然而，通過隨訪6個月，患者未再出現左下肢疼痛、麻木及腫脹情況，筆者認為，當腰椎間盤突出明顯壓迫神經根時，應行手術治療，術中徹底的神經根、椎管松解減壓是保證患者術后未復發的根本原因。

［1］ 張英杰.非手術治愈腰椎間盤突出致小腿水腫1例［J］.中國中醫骨傷科，1995，3(2):50.