腰椎原發性淋巴瘤誤診為腰椎結核1例報告并文獻回顧

林斌，趙忠勝，敖慶芳，郭志民

(解放軍第175醫院骨科醫院，福建漳州 363000)

累及骨骼是晚期淋巴瘤常見的并發癥，但原發性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma，PBL)是罕見疾病，據統計其占成人惡性骨腫瘤的比例約為3%，占淋巴瘤的比例不到2%，占結外淋巴瘤的比例不到5%［1，5］。Mohammad的回顧性研究中:PBL在全身骨骼均可發病，常為單發，以下肢長骨最為常見，約為71%［2］，僅有1.7%發生于脊柱［3］。Kelley等［4］報道44例惡性血液病中(11例為淋巴瘤，33例為漿細胞瘤或骨髓瘤)，32例發生于胸椎，累及腰骶椎及頸椎非常罕見［10］。PBL起病隱匿，臨床表現及常規輔助檢查無特異性，難與其他產生骨破壞的疾病鑒別，容易誤診誤治。

1 資料與方法

患者，女，36歲，已婚，2013年8月無明顯誘因出現腰部酸痛不適，久坐時酸痛明顯，無發熱、盜汗等不適。就診當地醫院診斷為“腰肌勞損”，予止痛、理療等處理，癥狀緩解。2013年11月腰部酸痛加重，久坐時明顯并向左下肢放射，不明原因低熱。就診我院，行X線片示:L4椎體及附件骨質破壞并病理性壓縮骨折(見圖1);CT示:L4椎體骨質破壞(見圖2);MRI示:L4椎體壓縮性骨折并相應椎管狹窄(見圖3)。初步考慮為“L4椎體病理性骨折并椎管狹窄”，建議住院進一步診療，患者拒絕。暫予止痛、營養神經等藥物治療。此后癥狀反復發作。2014年2月腰部酸痛、低熱等癥狀明顯加重，出現左下肢麻木無力，不能正常行走，遂來就診，收住入院。

圖1 術前正側位X線片示L4椎體及附件骨質破壞并病理性壓縮骨折

圖2 術前CT示L4椎體骨質破壞，考慮脊柱結核

患者既往反復低熱，無盜汗、身體消瘦，無間歇性跛行，無夜間疼痛加重等癥狀;既往無基礎疾病、外傷手術史，乙肝小三陽病史2年余，定期復查無病毒復制。入院查體:體溫37.8℃，L4椎體棘突及棘突間隙明顯壓痛及叩擊痛，叩擊時伴左下肢放射痛，腰椎前屈、后伸、側彎活動受限，左側直腿抬高實驗陽性，約50°，左小腿外側皮膚感覺麻木，余陰性。化驗檢查:血沉22 mm/H，C反應蛋白35 mg/L，痰抗酸染色:無抗酸桿菌，抗結核分枝桿菌抗體陰性。HbsAg、HbeAb、HbcAb、前S1抗原、前S2抗原均為陽性，肝功能正常。CT引導穿刺病理檢查示:L4椎體穿刺涂片中見到炎細胞及鈣化物。PET-CT檢查示:L4椎體及附件放射性物質攝取代謝增高，全身其余部位未發現轉移性病灶。

根據患者病情，不能明確L4椎體及附件骨質破壞的原因，骨質破壞伴膿腫、死骨形成，椎體前柱、中柱破壞，壓迫神經根及硬膜囊，初步考慮為腰椎結核或腰椎原發惡性腫瘤。考慮患者不明原因低熱，懷疑腰椎結核可能性大，暫予診斷性抗結核藥物治療后腰痛、低熱癥狀緩解。

為明確病變性質，解除神經壓迫，重建脊柱穩定性，全麻下經前路行病灶清除，椎管減壓，取髂骨植骨融合內固定術。術中取活組織快速冰凍切片病理檢查，考慮腰椎惡性腫瘤。按脊柱惡性腫瘤治療原則，清除L4椎體及雙側腰大肌內壞死病灶，并留作病理檢查。術中見:L4椎體及附件骨質破壞，椎旁軟組織水腫。徹底清除病灶后取自體髂骨植骨后，用胸腰椎前路內固定系統重建脊柱穩定性(見圖4)。

圖3 腰椎MRI示L4椎體骨質破壞并椎旁軟組織腫脹

術后患者腰部酸痛伴左下肢放射痛緩解，左小腿外側皮膚感覺麻木明顯緩解，無并發癥出現。術后病理檢查結果:術中及術后送檢組織中細胞形態類似，見大-中等腫瘤細胞，浸潤周圍纖維脂肪、骨組織及髓腔。免疫組化:腫瘤細胞Vim(+)，CD20(+++)，LCA(+)，PAX-5(+)，BCL6 (+)，BCL2(+)，CD30(+)，CK(-)，ALK(-)，CD38 (-)，EMA(-)，S-100(-)，HMB45(-)，PLAP(-)，Syn (-)，CD56(-)，MPO(-)，TdT(-)，CD10(-)，MUM-1 (-)，Ki-67約60%，反應T細胞CD3(+)，CD43(+)。結合免疫組化，符合B細胞淋巴瘤浸潤骨髓，考慮彌漫大B細胞淋巴瘤(見圖5)。患者病程中有發熱，無盜汗、消瘦等，術后骨髓穿刺未見淋巴瘤浸潤骨髓，說明未進展為白血病，明確診斷為:非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期A組(彌漫大B細胞)。

圖4 L4椎體切除+髂骨植骨內固定術后正側位X線片

圖5 術后病理檢查:符合B細胞淋巴瘤浸潤骨髓，考慮彌漫大B細胞淋巴瘤(HE染色，×40)

術后切口拆線，查LDH明顯高出正常范圍，HBV-DNA陰性，考慮患者病情予R-CHOP化療方案:利妥昔單抗體600 mg d1，環磷酰胺1 300 mg d2，表阿霉素80 mg d2，長春新堿2mg d2，強的松100 mg d2-d6。患者為慢性HBV攜帶者，因化療藥物可能導致乙肝病毒激活復制，予口服馬來酸恩替卡韋片0.5 mg 1次/d。以上方案間斷化療5個療程，查LDH正常，HBV-DNA陰性。術后4、6個月隨訪，患者腰部酸痛伴左下肢放射痛等癥狀恢復良好。X線片、CT、MRI、超聲檢查未見活動性病變的特征，未見局部復發及遠處轉移。

2 討 論

2.1 PBL概述與流行病學特點 1928年，Oberling首先描述了PBL的形態學特點，初步提出組織學上與Ewing肉瘤的區別，當時稱之為“原發性骨網狀細胞肉瘤”［5］。1939年，Parker和Jackson報道了17例原發性骨網狀細胞肉瘤，認為該病是一組具有獨特臨床病理特點的疾病，將其重新命名為PBL［6］。1950年，Coley等［7］建議將PBL定義為:發生于骨質的淋巴瘤，而無其他疾病的診斷證據至少6個月。2001年世界衛生組織將PBL定義為獨立的疾病［8］，其最常見的組織學類型為彌漫大B細胞瘤，約占80%［1，5］，大多屬于MYC基因移位的非生發中心型淋巴瘤［8］。PBL以男性多見，發病年齡范圍廣，平均40～60歲，50歲為好發年齡［2，3，9］，男女比例為1.53︰1［9］。由于人口老齡化、免疫抑制患者數量增加，其發病率不斷增加。對于PBL的發病部位，一系列文章報道均有微小差別，涉及骨骼較多，報道最多的部位是股骨和骨盆，其次是上肢長骨［1，2，5，9］。原發于脊柱的淋巴細胞瘤是很少見的，以胸椎多發［4，10］。

2.2 PBL臨床表現與診斷 PBL最常見的臨床表現是局部疼痛或觸及腫塊［1-2，9-10］。當脊椎受累時，腰背痛為最常見癥狀，神經系統表現為皮膚感覺減弱、反射亢進、下肢輕癱或截癱、直腸或膀胱功能紊亂［10-11］。病程中，脊髓壓迫為首要的形態學變化，但在此之前就已經出現腰背痛［3］。Ramadan等［1］報道，脊柱PBL的脊髓壓迫發生率為50%。其他如不明原因發熱、盜汗或體重減輕等B癥狀較少見［5，12］。目前，尚無證據表明淋巴結病或其他腫塊病變可以在體格檢查中被發現。

對于此類病變，X線無特有的特征，最常見的特點是發生于骨髓的溶骨性骨破壞，“蟲蝕樣”表現，偶爾出現界限清楚的溶解樣病灶。骨皮質的破壞、病理性骨折或軟組織腫塊等很難由X線發現［5，10-12］。MRI可觀察到骨髓替代的部位，T1像表現為低信號，T2為高信號，短TI反轉恢復序列可發現骨髓異常;也可評價軟組織腫塊和受累椎體［11-12］。沒有明顯的溶骨破壞和典型MRI表現時，FDG-PET/CT發現病變是非常有用的，可以確定疾病分期、評價完成治療后的療效［13］。最終診斷需病理學檢查結果明確后才能確立，結合免疫組化可明確其病理類型。

2.3 PBL的治療 對原發于脊柱的PBL，出現神經損害時，早期手術減壓是必要的，固定脊柱能避免不可逆的損傷、保護功能及改善生活質量［10］。自20世紀60年代，當局部放療成為PBL的一個治療方法后，其治療選擇經歷了重大的發展。局部病變得到很好控制，但有較高的全身血液系統疾病發病率［5］。自2001年，利妥昔單抗體、環磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松等藥物組成的化療方案應用于臨床。目前，標準治療以系統性化療和局部放療為基礎［1-2］，手術用于診斷性活檢或局部病理性骨折修復、重建。本患者應行手術解除神經壓迫，重建脊柱穩定性，輔助化療。化療時應控制乙肝病毒激活復制，定期復查LDH、HBV-DNA、肝功能。

2.4 PBL與脊柱結核的鑒別與誤診原因分析 a)結核一般同時侵犯多個椎體，相鄰椎間隙變窄，而腫瘤多侵犯單個椎體，椎間隙一般不變窄。本例患者X線片可見病灶僅侵犯L4椎體，椎間隙改變不明顯;b)骨結核多伴有椎旁膿腫，而腫瘤侵犯周圍軟組織常表現為腫脹而非膿腫，本例患者腰椎磁共振表現在術前考慮椎旁膿腫形成，但術中并未發現椎旁膿腫，均為椎旁軟組織水腫;c)CT引導下經皮穿刺取組織活檢有助于確立診斷，但本病例CT引導病理檢查僅提示有炎細胞，無法區別是結核或小細胞惡性腫瘤;d)骨結核多可找到結核感染的依據及肺部病灶，抗癆治療有效，本例患者出現低熱、盜汗癥狀，雖早期抗癆治療有效，但此時不應排除L4椎體腫瘤可能。

本例患者的治療無論是PBL或脊柱結核，均有明顯的手術指證。但術后治療措施有別。這將改變疾病治療進程，影響治療效果，決定患者的預后，故在治療類似病例時，應在術前完善微生物學檢查，并行CT引導下穿刺取活組織病理檢查，術中行快速活組織冰凍切片病理檢查及術后病理檢查，明確診斷及術后治療措施。

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