跨關節內固定治療骰骨壓縮性骨折的臨床分析

吳俊，杜曉健，趙曉明

(華北理工大學附屬骨科醫院，唐山市第二醫院足踝外科，河北唐山 063000)

骰骨位于第4、5跖骨與跟骨之間，是中足惟一一塊支持足外側柱的骨頭，是構成足外側縱弓的基本結構，對足外側柱的穩定起到重要作用并參與足所有的固有運動［1］。骰骨骨折臨床上比較少見，常被臨床醫師忽視，造成漏診或治療不當，從而導致足部的畸形、疼痛和部分功能的喪失。本文選擇2011年2月至2013年l2月骰骨壓縮性骨折患者28例，采用切開復位跨關節微型鋼板螺釘內固定，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，其中男23例，女5例;左足16例，右足12例;年齡18～65歲，平均38歲。致傷原因:交通事故傷14例，墜落傷6例，擠壓傷3例，扭傷3例，砸傷2例。均為閉合性損傷，骰骨呈壓縮性骨折。其中合并跖跗關節骨折脫位16例，合并舟骨骨折3例，合并跟骨骨折2例，合并距骨骨折1例，合并踝關節骨折1例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，手術采用蛛網膜下腔麻醉，在氣壓止血帶下進行。取足背外側以骰骨為中心、趾短伸肌外側緣縱形切口，長約5～7 cm，逐層切開，銳性剝離。充分顯露骰骨、跟骰關節、舟骨外側部分、外側楔骨、第4和第5跖跗關節，可見骰骨壓縮、外側壁膨出、關節面骨折或移位。撬開骰骨外側膨出骨皮質，抬起塌陷骨折塊，復位骨折并恢復遠近端關節面平整，以克氏針臨時固定，骨缺損嚴重者取自體骨或異體骨充填植骨，將撬開骨皮質原位放回，盡量恢復外側柱的長度和關節協調性。選擇合適微型鋼板置于骰骨外側，近端跨越跟骰關節，遠端跨越第4、5跖跗關節，以螺釘固定。術中注意保護軟組織、肌腱和腓腸皮神經，有肌腱斷裂者給予修復。術中應透視或拍X線片檢查復位和固定情況，滿意后關閉切口。對于合并其他骨折和脫位，根據具體情況依次給予相應處理。

1.3 術后處理 常規應用抗生素和消腫藥物，以短腿石膏下托固定6周，術后24 h即可進行足趾和膝關節的主動功能鍛煉。分別于術后6、10、16、24周復查患足標準正側斜位X線片，根據骨折愈合情況指導負重功能鍛煉。

2 結 果

本組28例患者術后獲14～20個月(平均16.5個月)隨訪，切口均I期愈合，骨折愈合時間為12～16周，平均14周。患者術后獲完全負重行走時間平均16周(14～18周)，無行走疼痛、創傷性關節炎、骰骨缺血性壞死等并發癥。采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標準［2］，對患足進行評價，入院時評分為52～78分，平均62.6分;術后隨訪評分為74～96分，平均86.6分。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正斜位X線片示骰骨骨折，外側柱短縮

圖2 術前CT示骰骨粉碎性骨折，關節面破壞，跖跗關節間隙變窄

3 討 論

圖3 術后正位X線片示骨折復位佳，骰骨塌陷恢復良好

圖4 術后側位X線片示足弓恢復良好

圖5 術后斜位X線片示外側柱長度恢復、關節間隙恢復良好，內固定穩定

骰骨在舟骨和外側楔骨的外側，位于跟骨和第4、5跖骨之間，是足外側縱弓的重要組成部分，對于維持足弓穩定和固有運動至關重要。骰骨內側與舟骨和外側楔骨相關節，近端與跟骨構成跟骰關節，遠端與第4、5跖骨構成跖跗關節。第4、5跖跗關節承擔了所有足外側柱的跖側和背側方向的足部活動［3］，比內側三個跖跗關節活動度要大很多。所以對于足部功能的重要性而言，骰骨首先是作為外側柱的支撐結構，其次是第4、5跖跗關節功能，最后是跟骰關節的活動度［4］。

Myerson等［5］認為骰骨骨折既可由高能量的交通傷所致，也可由低能量的運動損傷引起，損傷機制大致可分為跖屈型和外展型。臨床上最為典型的骨折類型是骰骨壓縮性骨折，常見機制是前足外展狀態下，作用力傳導在第4、5跖骨基底和跟骨之間，對骰骨進行壓縮，造成骰骨的軸向短縮和關節面的破壞。

對于骰骨骨折，只要有外側柱短縮或關節面骨折且疼痛和不穩定癥狀明顯者經保守治療無效后均應行切開復位內固定術［4］。Mihalich等［6］建議對骰骨壓縮性骨折行切開復位植骨內固定治療，否則易致足弓結構紊亂、扁平足和創傷性關節炎的發生。手術的目的是恢復骰骨的解剖形態和生物力學功能。手術的關鍵是恢復足外側柱的長度和骰骨兩端關節面的解剖復位，并通過穩定的固定獲得良好的愈合和功能恢復。術中要盡可能地復位骨折，骨缺損較嚴重者首選自體骨移植，避免外側柱的短縮導致行走疼痛和關節面破壞引起的創傷性關節炎。注意探查腓骨長肌腱，有損傷者給予修復，并盡量恢復腓骨長肌腱溝的平整性。采用跨關節微型鋼板內固定不僅可以維持骨折的穩定，恢復外側柱長度，還可以支撐跟骰關節和第4、5跖跗關節。本組使用微型鋼板螺釘系統跨關節固定同時解決骰骨骨折和骰骨兩端關節脫位問題，提供了穩定有效的固定，取得了滿意的臨床效果。跨關節微型鋼板固定最為適用于外側柱有短縮合并關節面異常者，并不適用于所有類型的骰骨骨折，臨床上需要根據損傷類型和嚴重程度選擇最為合適的內固定方法，最大限度地避免并發癥的發生。對使用跨關節固定的橋接鋼板，由于此處關節為部分負重且為微動關節，所以需依據骨折愈合情況適時取出，以免造成內固定斷裂或第4、5跖跗關節關節活動的障礙，導致中足固有運動喪失［7］。

綜上所述，基于骰骨在足解剖和功能上的重要性，臨床醫生對骰骨損傷應當給予足夠重視。對于骰骨壓縮性骨折，跨關節微型鋼板內固定可提供很好的穩定性，避免了鋼板螺釘對骰骨關節面的破壞，可以降低術后創傷性關節炎的發生率。

［1］ Main BJ，Jowett RL.Injuries of the midtarsal joint［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1975，57(1):89-97.

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［3］ Bucholz RW，Court-Brown CM，Heckman JD，et al. Rockwood and Green，s fracture in adults［M］.Lippincott Williams＆Wilkins，2010:2120-2127.

［4］ 俞光榮，于濤，朱輝，等.骰骨骨折畸形愈合的手術治療［J］.中華創傷骨科雜志，2012，14(6):464-467.

［5］ Myerson MS，Cerrato RA.Current managerment of tarsometatarsal injuries in the athlete［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(11):2522-2533.

［6］ Mihalich RM，Early JS.Management of cuboid crush injuries［J］.Foot Ankle Clin，2006，11(1):121-126.

［7］ 虎猛，姚剛，鄭偉，等.手術治療骰骨骨折15例臨床體會［J］.寧夏醫學雜志，2013，35(5):422-423.