膝關節前外側入路聯合后外側入路治療脛骨平臺前外側骨折合并后外側骨折

李金生，謝學義，徐劍鋒，丁東勝，鄒祝藝，陳釗鵬，利東升

(廣東省東莞市黃江醫院骨科，廣東東莞 523750)

隨著現代交通和工業的發展，脛骨平臺前外側骨折合并后外側骨折，作為單純的骨折類型或復雜脛骨平臺骨折中的部分骨折，臨床上也日趨增多。對于此類骨折，需要對脛骨平臺前外側和后外側骨折進行解剖復位及絕對穩定固定，以利膝關節早期功能鍛煉及恢復膝關節正常功能。但因該區域的骨折經常被腓骨小頭及膝關節周圍韌帶阻擋，傳統采用的單一膝關節前外側入路對脛骨平臺后外側骨折塊難以充分暴露和固定。因此，對于脛骨平臺前外側骨折合并后外側骨折，近年來國內外學者們提出了多種改良膝關節手術入路暴露后外側骨折塊［1-4］的方法;其中Tao等［4］設計無需截斷腓骨脛骨平臺后外側入路，其特點是從膝關節后外側直行切口行脛骨平臺后外側骨折塊復位及固定，此入路具有充分暴露、直視下固定脛骨平臺后外側骨折塊，局部軟組織保留完整等特點。我們自2011年1月至2013年12月間收治此類型骨折8例，均采用膝關節前外側入路聯合后外側非腓骨截骨方式進行直視下骨折復位和固定，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例，男7例，女1例;年齡30～55歲，平均45.22歲;右側6例，左側2例;車禍傷2例，工地受傷5例，騎自行車跌傷1例;均為閉合性骨折;其中3例(男性)為脛骨平臺骨折合并干骺端骨折。所有患者入院時無合并神經、血管損傷，無合并顱腦外傷等復合傷，為傷后2～8 h入院，入院前行膝關節正側位片，入院后1～2 d行膝關節CT檢查顯示脛骨平臺前外側合并后外側骨折，骨折按AO分型為B型和SchatzkerⅡ型，4例合并同側腓骨小頭骨折。手術時間為傷后7～12 d，平均9 d。

1.2 手術體位 所有患者采取側臥體位，患肢在上，雙膝間墊厚枕，同側髂骨供骨。

1.3 手術方法 本組所有患者均采用膝關節前外側和膝關節后外側聯合入路:前外側入路采用傳統髕旁入路，于膝關節水平經髕骨外側向下后弧行轉向脛骨結節，遠側根據骨折情況作相應延長，作相應組織切開及骨膜下剝離，同時于外側半月板下方切開關節囊，暴露脛骨平臺前外側骨折;膝關節后外側入路在膝關節水平開始，沿腓骨頭后外側向下切開約7～8 cm，注意與膝前外側切口間距大于7 cm。切開皮膚、皮下組織后，沿股二頭肌內緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經，橡皮條標志保護，在腓腸肌外側頭和比目魚肌之間進入腘窩，將腓腸肌外側頭連同內側腘血管束一起牽向內側，沿腓骨后內側緣切斷部分比目魚肌腓骨近端起點至腓總神經進入肌肉組織處止，并將其向外側牽開。結扎處理膝上動脈，將底部腘肌向內、頭側牽開，沿關節水平半月板下緣切開后方關節囊及后方骨膜，剝離骨膜，向上牽開后外側部分半月板，即可顯露脛骨平臺后外側骨折塊及相應關節面情況。此時可將脛骨平臺前外側骨折塊向外掀開，通過前外側切口聯合后外側切口可將脛骨平臺后外側骨折塊復位，2.0 mm克氏針臨時固定，透視確定復位良好。同時將前外側骨折塊及塌陷關節面復位、局部骨缺損區自體骨移植填充，2.0 mm克氏針臨時固定，再次透視確認關節面、骨折塊復位良好后行后外側骨折塊橈骨遠端“T”型鋼板固定，脛骨前外側骨折塊行解剖鋼板或鎖定鋼板固定。如果脛骨平臺后外側骨折塊鋼板固定空間不夠，也可使用松質骨螺釘從后側前內側固定。如合并脛骨平臺內側骨折可行膝關節后側或后內側切口進行相應復位固定。術后縫合關節囊等組織關閉切口、常規傷口內放置負壓引流。

1.4 術后處理 術后膝關節輕度屈位墊枕抬高患肢，術后第2天即可行雙側股四頭肌等長收縮舒張活動及足踝關節伸屈活動，術后4～7 d CPM機行膝關節持續被動活動，如術中檢查固定穩定，等傷口愈合后即可扶拐患肢不負重下地活動并行膝關節主動伸屈活動，根據骨折愈合情況于術后2～3個月患肢部分負重活動至骨折完全愈合后恢復正常行走。術后即刻、1個月、3個月、6個月及1年常規復查X線片。采用DeCoster［5］法進行關節復位評判，解剖復位(關節面無塌陷及移位)、良好(關節面塌陷小于2 mm)，一般(關節面塌陷2～5 mm)，差(關節面塌陷大于5 mm)，記錄隨訪情況，并對膝關節功能行HSS評分。

2 結 果

所有患者術后傷口均甲級愈合，術后通過1～2周關節功能鍛煉膝關節屈曲恢復至120°～125°，術前塌陷的脛骨平臺手術后DeCoster法評判為解剖復位6例，良好2例。隨訪期間未見明顯關節面復位丟失、內固定松動斷裂及骨折不愈合等情況。術后3～6個月骨折均已愈合，膝關節HSS評分為90～98分，平均95分。典型病例影像學資料見圖1～7。

圖1 膝關節前外側聯合后外側入路示意及伸屈活動情況

圖2 右脛骨平臺前外側及后外側骨折術前正側位X線片

圖3 前外側鋼板聯合后外側松質骨螺釘固定術后正側位X線片

3 討 論

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，隨著現在交通與工業的高速發展，高能量暴力損傷的增多，脛骨平臺骨折表現越來越復雜化，而脛骨外側平臺并后外側骨折在臨床上也經常碰到，有時是單純的脛骨平臺外側合并后外側骨折，有時也可以為復雜脛骨平臺骨折中部分骨折塊。單純脛骨平臺外側合并后外側骨折屬AO B型和SehatzkerⅡ型，但這兩種分型是以X線片為依據。對于此類型骨折實際在臨床實踐中，我們從膝關節正、側位X線片上因脛骨平臺前、后緣或內、外側重疊投影及脛骨髁間嵴的影響，平臺的具體損傷細節仍難以分辨，如對骨折塊大小、位置，骨折塌陷和后方骨塊劈裂距離等等估計不足，不利于術前手術方案的制定等等。目前隨著CT掃描及三維重建的普及，基本解決了上述問題。CT平掃能清楚顯示骨折線走向、骨折粉碎程度、骨折塊大小、位置、關節面塌陷程度等，結合骨三維重建圖像，能多角度的觀察脛骨平臺骨折情況及各骨折塊間的相互關系，對骨折情況有更直觀立體的認識，這十分有利于術前手術方案的制定。Wicky等［6］研究指出脛骨平臺骨折病例運用X線診斷分型43%骨折嚴重程度被低估，運用多層螺旋CT技術對脛骨平臺骨折分型的正確率可達100%。故建議臨床上對脛骨平臺骨折患者，有條件均行脛骨平臺CT檢查，其對于脛骨平臺骨折的具體診斷、分型及手術治療方案的選擇等具有重要影響。

圖4 術后6個月正側位X線片示骨折愈合

圖5 脛骨平臺粉碎性骨折術前正側位X線片

圖6 鋼板固定術后正側位X線片

圖7 術后6個月正側位X線片示骨折愈合

脛骨平臺骨折為關節內骨折，為了更好的獲得平整的關節面及術后關節早期活動，一般對于關節面塌陷超2～3 mm以上的患者，目前臨床醫生可能更為接受積極手術治療方式。手術目的也非常明確，盡可能完整的關節面恢復避免日后創傷性關節炎，提供堅強的骨折固定為術后膝關節早期功能鍛煉創造條件。Kumar等［7］的臨床研究顯示，膝關節面復位滿意者術后功能恢復良好，關節面復位差者則短期內出現功能障礙，遠期易繼發創傷性骨關節炎。薛青貴等［8］認為脛骨平臺骨折后方的骨塊不牢固等也是造成脛骨平臺骨折手術效果不佳的原因。同樣，脛骨平臺外側骨折合并后外側骨折治療原則是將前外側和后外側骨折進行解剖復位、給予絕對穩定固定，并于術后早期關節功能鍛煉，以恢復膝關節正常功能。對于脛骨平臺前外側骨折可以從骨科經典入路之一即膝關節前外側入路予以復位、固定;但后外側骨折塊因位置偏后外側且由于腓骨的遮擋，通過膝關節前外側手術入路難以直接暴露骨折部位、直視下復位及固定，所以對于脛骨前外側骨折合并后外側骨折患者，其治療主要困難是脛骨平臺后外側骨折塊顯露及固定。近年來各國學者們提出了多種改良的手術入路直接暴露脛骨平臺后外側骨折塊。Trickey等［1-2］介紹了腘窩中部“S”形切口顯露脛骨后側，但需廣泛進行腘窩的解剖，易造成血管神經損傷，手術風險高，目前臨床已較少使用;1997年Lobenhoffer等［3］采用腓骨截骨外側切口，充分暴露脛骨外側和后外側平臺，可以在直視下行脛骨外側及后外側骨折塊復位及進行骨折固定，但該方法被認為對平臺后外側的軟組織及韌帶損傷大，且截骨本身也難以被患者接受;近年Tao、夏江及Frosch等［4，9-10］分別設計和報道采用無需截斷腓骨后外側入路暴露脛骨平臺后外側骨折塊并行脛骨平臺后外側骨折復位及固定，并取得了較好的臨床效果。

本組8例患者，均采用膝關節前外側切口聯合后外側切口。通過前外側切口將前外側骨折塊掀開從前方暴露后外側骨折塊，同時結合后外側切口視野進行后外側骨折塊直視下復位，克氏針臨時固定，透視復位良好后再將前外側骨折塊復位自體骨植骨。脛骨平臺后髁部位解剖輪廓不規則，現尚無專門用于此部位的內固定器材，且由于后外側骨折塊多為劈裂骨折，故多采用橈骨遠端斜“T”型鋼板行抗滑固定，對于某些患者，因身體比較肥胖等原因脛骨平臺后外側入路暴露空間不夠、不方便行鋼板固定操作時也可行6.5 mm松質骨加壓螺釘從后向前內側固定。脛骨平臺前外側骨折塊固定則根據骨折復位情況決定。如果脛骨前外側骨折粉碎、塌陷明顯，骨折復位后多采用鎖定鋼板固定，因為鎖定鋼板因其螺絲孔內在螺紋與螺紋釘尾部相互鎖扣而使螺絲不易松脫、松動，固定有較強的剪切力，對關節面起到很好的支撐及較好的穩定性，且復位角度不易丟失。如骨折塊經植骨、復位后脛骨平臺稍增寬，也可采用脛骨近端解剖鋼板加壓固定或經鎖定鋼板先加壓后鎖定固定。

需要注意的是，夏江等［9］研究表明，國人脛前動脈在腘肌下緣、距離腓骨頭平面下方(4.15±0.36)cm處由腘動脈發出，所以手術中剝離與放置后外側鋼板時注意控制操作范圍，防止醫源性脛前動脈損傷。為避免術后膝關節傷口皮辨缺血壞死，術前注意膝關節消腫后皮膚出現皺褶后為手術最佳時機，同時手術時注意控制兩切口間寬度，本組病例中皮辨間寬度均大于7 cm，術后均未出現皮膚缺血壞死現象。還有一個要注意的是，由于術中撬撥復位后雖然軟骨面下缺損空洞填允足量的植入材料(自體髂骨或人工骨)，但無論嵌入何種植入物，其強度仍遜于原脛骨平臺軟骨下骨質［11］，且骨折愈合一般需10～12周，如在骨愈合前負重行走，植骨材料難以抵抗股骨髁的應力負荷，易使已復位的關節面再次塌陷，而致下肢力線改變。因此，術后應遵循早活動、晚負重原則，即術后即可行股四頭肌收縮舒張活動，3～7 d后無明顯禁忌行膝關節CPM機屈伸活動至膝關節活動基本恢復，術后行X線檢查表明骨折已有影像學愈合，方可逐步由部分負重過渡到完全負重，進而恢復正常生活與工作。

綜上所述，我們對脛骨平臺前外側骨折并后外側骨折，采用膝關節前外側聯合后外側入路，通過膝關節前外側入路復位固定前外側骨折塊，膝關節后外側入路對后外側骨折進行復位和固定。因膝關節后外側骨折塊多為劈裂骨折，從后方行橈骨遠端“T”型鋼板支撐內固定也最大程度上克服了脛骨平臺后方剪切力的作用，使固定更符合生物力學，固定牢靠。如果術中發現后外側骨折塊行鋼板固定較困難，則可改用6.5 mm加壓螺釘從后外向前內固定，也可達到較好的臨床效果。

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