參照針指引GSH置入治療股骨遠段骨折

朱宜國，朱淑昌，孫蘇亭，周宣業，夏繼平

(江蘇省沭陽縣仁慈醫院，江蘇沭陽 223600)

隨著各種高能量損傷的不斷增多，股骨遠段骨折也呈增長的趨勢。股骨遠段骨折指股骨下1/3骨折、股骨髁上骨折和髁間骨折。治療上有順行交鎖髓內釘、股骨髁支持鋼板、動力髁螺釘(dynamic condyles screw，DCS)、逆行交鎖骨髓釘(green sligon henry，GSH)等。由于股骨遠端髓腔寬大，順行髓內釘對遠段骨折固定的穩定性和可靠性欠佳，而髁鋼板和DCS等又為偏心固定，非理想的固定方式，多位作者經過長期臨床實踐觀察，得出一致結論:閉合或小切口復位GSH固定為目前治療股骨遠段骨折比較理想的方法［1-3］。但GSH置入中非常重要的一環便是髁間骨道的準確開鑿，盲目隨意的開鑿及反復無據的修整不僅造成新的損傷，更會導致復位不滿意、固定不可靠等弊端。筆者自2012年2月至2014年2月間采用術中于股骨外髁處鉆入1枚克氏針作為參照針，透視確定其投影與理想骨道軸線的夾角，依據此夾角在矢狀面及冠狀面上指引出理想髁間骨道方向，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者均為單側股骨遠段骨折，男7例，女5例;年齡17～65歲，平均42歲;左側4例，右側8例;單純短斜型髁上骨折2例，粉碎性長斜型骨折8例，C1型髁間骨折2例;合并其他臟器損傷者3例，無合并傷者9例;車禍致傷8例，跌傷4例。手術時機傷后3 h～12 d，平均6.5 d。

1.2 手術方法 腰麻或者腰硬聯合麻醉后，患者取仰臥位，常規消毒鋪單，貼護膚膜，屈膝30°～45°，用一個30 cm×25 cm×8 cm的有機玻璃盒(其邊緣帶有軟墊)斜行墊于膝下，一側緣置于脛骨上端近腘窩處，對側緣置于近側手術臺上，輕壓踝部，這樣玻璃盒對股骨有牽引作用，同時又有支撐作用，可以在盒面與大腿間墊以無菌巾單，保證大腿呈一直線。用一直徑2 mm的克氏針于股骨外側髁中部外緣向近端鉆入約4～5 cm，方向不作嚴格要求，但注意不要過分靠中，以免影響骨道開鑿(見圖1)。然后C型臂標準正側位透視，留下影像以供翻閱對照。在影像中模擬找出理想中的骨道軸線并記住它與克氏針影像的夾角(見圖2)。取髕韌帶正中切口約3～4 cm，切開皮膚及皮下組織，一次性劈開髕韌帶，左手食指伸入髁間窩，指尖置于窩后緣后叉韌帶起點前方，用一直徑4 mm的斯氏針，裝入電鉆，讓其順食指滑入至髁間窩處，食指向前內稍事頂推，使其尖端在髁間窩前0.5～1 cm，偏內約2 mm處刺入一點固定針尖，然后依據透視的模擬軸線與參照針投影之間的夾角指引的方向鉆孔，將一導針自孔內穿入，牽引、頂壓或配合撬撥等方法使骨折復位，將導針深入至近折端髓腔，用空心彈性鉆沿導針自小到大逐級擴髓，直至最狹窄處的最大徑，選用小于最大徑1 mm的GSH，安裝于瞄準器上，回旋推入，保留釘尾于軟骨下1～2 mm，先行鎖入遠端鎖釘，進一步復位，滿意后鎖入近端鎖釘。術后沖洗切口內骨屑并逐層縫合切口。手術時間30～80 min，平均50 min。術中出血80～300 mL，平均160 mL。早期CPM機輔助鍛煉，定期復查X線片，骨痂形成滿意后，逐漸負重。

圖1 標本上設置參照針

圖2 正側位透視下X線片

2 結 果

本組12例患者切口均一期愈合，未出現感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、畸形等并發癥。12例均獲隨訪，全部骨性愈合，愈合時間在3～7個月，平均4.5個月，參照Lysholm膝關節評分評定，優7例，良4例，中1例，優良率91.6%。

3 討 論

股骨遠段皮質骨逐漸變薄，越近骨端皮質骨越薄，松質骨密度逐漸增高，骨小梁漸粗，堅固性也逐漸增強，外上髁的上緣以下松質骨的強度最大［4］。故股骨髁間部位的骨質與GSH的緊密帖服對保證骨折穩定至關重要。股骨遠端無松質骨髓腔的頂點距髁間溝的距離為(57.78±6.47)mm［4］，王永清等［5］觀察了18根新鮮成人股骨，股骨遠段髓腔盲端距髁間窩距離平均5.7 cm，此段骨質內骨道的方向及大小對保證骨折的復位及固定尤為重要，正確地把握干骺端松質骨骨道方向是置入髓內釘的關鍵［6］。因GSH近端要進入狹窄的近折端髓腔，故近端方向大致已定，可調節的余地微乎其微，決定下肢力線的主要因素，就只能依靠髁間骨道的正確方向。如果髁間骨道有偏斜或前后傾斜必將造成膝部的內外翻畸形或前后傾畸形，據萬玉春［6］對78例髓內釘置入失誤手術觀察，髓內釘進入髓腔后無法通過側方擠壓來糾正松質骨骨道軸線，強行擠壓，會導致遠近端骨質的劈裂。其報道42例股骨遠端骨折髓內釘置入失誤中有骺端骨道與髓腔不同軸的有23例，占55%，而不得不重新開道或修整骨道［6］。閉合下又不能用其推薦的髓腔軸線控制棒，所以重新開道也常難保證一次性成功，故有的骨道被反復鉆擴以至松弛，甚至松垮。這樣就加大了創傷，破壞了良好復位及牢靠固定的必需條件，如為髁間骨折，則先前的髁部螺釘固定的可靠性也會受到威脅，有時只能靠擴大髁部骨道，增加鎖釘或加用1枚或多枚阻擋釘，強行調整方向。

造成髁部骨道不滿意的原因大致有:a)股骨下段骨折，出血多，大腿腫脹明顯，骨周圍的肌肉分布不均勻，依據大腿形態直接用骨錐沿股骨髓腔走向進入干骺端4～6 cm［4］，常會出現偏差，過于粗放。b)在C型臂透視下開道存在需要在矢狀和冠狀兩平面上調整骨錐方向，常會出現顧此失彼現象，錐柄位置可能在無意識中改變了。如用G型臂當然會好許多，但設備昂貴，非中小及基層醫院所能企及。c)術者為減少X線下的暴露，常心生急躁，操作不能從容。d)術者不熟練。

我們采用的設置參照針則可一次性從容的開出理想軸線上的骨道。因是閉合復位，股骨骨折部位及髁部均不能外現，無法立體的看到骨質部，我們在體位放好后，即用1枚克氏針從外髁外緣處向近端鉆入，此時，克氏針與股骨髁便成為一體，它與股骨髁的相對位置便已鎖定，克氏針則可被視為股骨髁的體外暴露部分。透視標準正側位即可顯示克氏針與股骨髁的相對位置，在影像上模擬找出或比劃出理想骨道軸線，確定其與參照針投影的夾角。骨道入口我們選擇髁間窩中點偏內2 mm，向前0.5～1 cm，用帶鉆的斯氏針于此點插入一點固定針頭，然后分別參照理想骨道與參照針投影的夾角向近端鉆入，考慮X線的投射原理，可減小1°～2°。注意，我們要有空間概念，方向的參照并非斯氏針與參照針實物間的夾角。透視時，參照針便與其影像在矢狀位和冠狀位上形成兩個面，斯氏針參照的夾角是其與這兩個面之間的夾角(見圖3)。之所以選用斯氏針而不用骨錐開道，是因其直而長且圓整，更易確定方向，其開口更規整、精確，避免了骨錐開道的粗放。理想的骨道軸線只有一條，向近端確定方向時應以股骨髁為參照來調整髓內釘入口的對線方向，而不應以股骨干為參照［7］。斯氏針鉆入開道后，用導針穿過骨道進入近折端髓腔，用彈性鉆自小到大漸次擴髓，保證了骨道方向的準確性，同時也保證了骨道的精確規整，為骨折的良好復位提供了保障。由于骨道與GSH的緊密帖服，保證了固定的可靠性，有利于骨折的愈合。本組12例患者均能一次性開出理想的髁部骨道，驗證了這一做法的準確性和可靠性，12例患者均在相對較短的時間內獲得骨性愈合。典型病例影像(見圖4～5)。

圖3 夾角示意圖

圖4 術前X線片示骨折粉碎、錯位成角

圖5 GSH內固定術后X線片示復位 滿意，力線良好

設置1枚參照針簡便易行，幾乎不增加手術時間。它能讓股骨髁部的相對位置“體外”顯露，術中有充足的時間斟酌、確定理想的骨道軸線;稍有空間概念，便能在參照針的指引下順利完成骨道的精準開鑿;避免了透視下開道顧此失彼的尷尬，減少了醫患X線的暴露;保證了復位的相對準確，保障了骨-釘的緊密帖服，為固定的穩定與牢靠打下了堅實的基礎;避免了反復修復骨道的創傷及加用阻擋釘的費時費力，縮短了手術時間，減少了術中出血，又不增加對貴重儀器設備的依賴，值得同道們借鑒。

［1］ 劉海昌，王育華.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折［J］.實用骨科雜志，2013，19(4):374-376.

［2］ 方旭明，吳文林，姚鳳華，等.股骨逆向交鎖髓內釘內固定治療股骨遠段骨折35例體會［J］.解剖與臨床，2012，10(5):421-422.

［3］ 馮明生，高冀敏，孫富，等.逆行交鎖髓內釘治療股骨下段復雜骨折的體會［J］.實用骨科雜志，2012，18 (4):354-356.

［4］ 羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內釘內固定［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2008.

［5］ 王永清，羅先正，劉氐貴，等.國人股骨脛骨髓腔的形態學研究及帶鎖髓內釘的改進［J］.中華骨科雜志，1998，18(4):24.

［6］ 萬玉春.股骨遠近段骨折髓內釘置入失誤分析及對策［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(2):113-115.

［7］ 田慧中，白靖平，劉少喻.骨科手術要點與圖解［M］.北京:人民衛生出版社，2009:320.