OCM入路的解剖學基礎及在雙側MIS-THA中的臨床應用

朱永良，李煜明，王黎明

(1.南京市市級機關醫院骨科，江蘇南京 210018;2.南京市第一醫院骨科，江蘇南京 210006)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)在治療骨折、退變性關節炎、股骨頭壞死、先天性髖關節脫位、類風濕性關節炎、骨腫瘤等疾病方面效果顯著，為廣大骨科醫生及患者所公認。隨著微創外科學的不斷發展，THA手術也在經歷由大切口到小切口，由小切口到微創切口的轉變。所謂的微創(minimally invasive surgery，MIS)，并不是單純的將大切口改為小切口，而是以減少對組織的損傷為目的的手術方式。MIS-THA手術日益受到專家學者的推崇［1］。目前，出現的手術方式主要有前外側入路［2］、外側入路、后外側入路［3］以及Beger雙切口入路［4］。前外側入路即慕尼黑骨外科(orthopdische chirurgie münchen，OCM)入路，這是 Heintz Rottinger在2005年提出的慕尼黑骨外科入路，此入路方式與其他入路相比較的優勢在于選擇了臀中肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進入，術中不會損傷髖關節外展肌群的臀中肌、臀小肌;不需要切斷外旋肌群，不會干擾髖關節后側解剖和生物力學結構，避免了術后髖關節后脫位;不需要經歷漫長的手術操作學習曲線，避免了反復術中透視造成的輻射損傷。本文通過對尸體解剖研究，了解OCM入路的解剖結構，總結手術切口的體表定位方法。將此手術入路方式應用于臨床，為需要進行雙側全髖關節置換術的患者提供一種便捷且微創的手術方式，總結臨床結果和手術操作技術。

1 OCM入路的解剖學基礎

標本:3具經由福爾馬林浸泡的成年尸體(南京醫科大學解剖教研室提供)，共6髖。直接將皮膚及皮下組織由髖部剝離，顯露臀大肌和闊筋膜張肌，將臀大肌自闊筋膜張肌結合處斷離并牽開，顯露臀中肌，在闊筋膜張肌、臀中肌、股外側肌在大轉子附著處之間有一三角形間隙(見圖1～2)。

闊筋膜張肌在此范圍內為肌腹后緣向闊筋膜的過度，較為疏松，易于分離。解剖發現，不同身高、體重的尸體臀中肌前緣在髂嵴的起始處距離髂前上棘的距離是不同的，經過測量為(6.3±0.3)cm。臀上神經下支在靠近其髂嵴起點處進入闊筋膜張肌，所以在分離闊筋膜張肌和臀中肌之間的平面時不能高于兩者在髂骨的起點。我們將股骨大轉子最凸點至在此平面出現的臀上神經下支的距離作測量，結果為(8.2 ±0.2)cm。據此可以得出結論:OCM入路切口的選擇為起自股骨大轉子最凸點指向髂前上棘沿髂嵴方向后方6～7 cm處，切口長度控制在8 cm以內。此結果與文獻［5］報道基本一致。該間隙深面即為髖關節前關節囊，打開即可以顯露髖關節。

圖1 OCM入路示意

圖2 OCM入路尸體標本

2 OCM入路在雙側MIS-THA中的臨床應用

2.1 一般資料 男女各兩例，體質量指數(BMI)18.9～29. 7，平均24.4。均為初次髖關節置換，2例為類風濕性關節炎，另2例為股骨頭壞死。患者均使用Smith＆Nephew非骨水泥微創全髖置換系統。

圖3 術前平臥位照片

圖4 手術切口照片

圖5 髖臼假體置入

圖6 股骨柄假體置入

圖7 術中透視圖像

2.2 手術方式 全麻，兩側同時消毒鋪單(見圖3)，取OCM入路(見圖4)，患肢屈曲內收外旋，分段取頭。處理髖臼，將選定的髖臼假體通過位置導向器置入，髖臼假體保持外展45°和前傾15°(見圖5)，放入髖臼內襯。用箱形骨刀切除股骨頸外側部分，“T”形手動鉸刀擴大股骨近端，擴大髓腔至合適尺寸。安裝試模，復位髖關節，確認活動度和下肢長度。外旋下肢，將髖關節脫位，取出試裝假體。將股骨柄假體插入股骨髓腔至合適位置(見圖6)，安裝股骨頭假體，復位髖關節，再次檢查關節活動度、穩定性及下肢長度等。術中透視(見圖7)。沖洗后放置負壓引流管，逐層關閉切口。同樣的手術步驟進行另一側手術。

2.3 手術結果 手術切口長度(8.1±1.4)cm，術中出血(451±10.3)mL。隨訪時間12～30個月，平均20個月。術后X線片有1例前傾角偏大，無并發癥和功能障礙。Harris評分術前(32.7±3.2)分，術后6個月(95.1±1.9)分。術后2～3 d下床活動，1周出院。

3 討 論

OCM入路為肌肉間隙入路，通過尸體解剖研究，該入路方式對周圍組織的損傷是最小的。首先術中不必切斷臀中肌和臀小肌，故不會引起術后髖關節外展功能受限;其次，術中不會損傷支配臀中肌和闊筋膜張肌的臀上神經下支，避免了日后肌肉失神經支配而引起萎縮和無力;最后，髖關節后方關節囊不被破壞，有效預防術后髖關節脫位。與其他小切口入路相比較，此入路為真正的微創入路。該入路的選擇必需遵循一定的原則，即切口的選擇為起自股骨大轉子最凸點指向髂前上棘沿髂嵴方向后方6～7 cm處，切口長度控制在8 cm以內，這樣切口不會偏離手術區域同時又避免了損傷神經。

采用傳統手術入路進行THA，患者側臥位，如果需要行雙側手術則在術中需要翻身、重新消毒鋪單，手術時間延長，術中出血較多，創傷大，并發癥多［6］，對于體質較差的患者難以耐受，多數需要輸血治療。如果分次進行手術，患者則需要重復經歷術前準備、麻醉、疼痛等。通過將OCM入路成功應用于臨床，我們總結出應用這樣的手術入路可以采取術中患者仰臥位的操作方式，手術中此體位對患者的呼吸循環影響最小，手術室護士和麻醉醫師均喜歡患者采用這個體位［7］。采取仰臥位最大的優勢在于可以在單次手術中進行雙側同時手術，這無疑節約了醫療資源又易于被患者接受，加之兩側都是微創的方式，實際效果是手術切口更小、出血量更少、髖關節功能受影響更小、術后康復快住院周期更短［8-9］。這樣的手術方式也存在許多難點，a)在手術過程中如果髖關節前方關節囊和臀小肌的松解不充分，則對股骨側的操作造成很大的影響;b)手術助手的作用也很重要，如何配合主刀將髖關節置于良好的暴露體位將直接影響手術的進行，缺點是術者對側的助手不能看到手術的操作與進展［7］;c)由于視野有限，髖臼假體的置入角度有可能出現偏差;d)體重大、髖關節有手術史、嚴重骨質疏松、髖臼發育不良等患者不能選擇;e)手術器械必需是微創專用;f)雙側同時手術對醫生和患者都提出了很高的要求，一方面需要醫生熟練掌握MIS-THA技術［10］避免手術時間過長，另一方面需要患者有良好的耐受能力，術前對患者的評估就顯得尤為重要。OCM入路的出現是MIS-THA質的飛躍，為更多的患者提供了全新的手術方式的選擇，我們深入研究了該入路解剖學基礎，并成功將其應用于雙側MIS-THA的手術中，取得了良好的效果。由于隨訪時間有限和樣本數較小，對于OCM入路的遠期評價仍存在不足，同時針對手術開展過程中遇到的難點，在日后的工作中將繼續總結完善。不能否認的是將OCM入路應用在雙側MIS-THA手術中是治療雙側髖關節疾患的良好選擇和創新。

［1］ Michael R.shelly A.Early discharge and recovery with three minimally invasive total hip arthroplasty approaches:a preliminary study［J］.Clin Orthop Relat Res，2009(467):1431-1437.

［2］ Bertin KC.Rottinger H.Anterolateral mini-incision hip replacement surgery:a modified Watson-Jones approach［J］.Clin Orthop，2004(429):248-255.

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［5］ 秦嘯龍，張先龍，周國民.前外側肌間隙手術入路微創全髖關節置換術應用解剖學研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2008，26(3):255-258.

［6］ Vicente JRN，Croci AT，Camargo OP，et al.Blood loss in the minimally invasive posterior approach to total hip arthroplasty:a comparative study［J］.Clinics，2008，63 (3):351-356.

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［10］ 謝忠志，梁斌，尹東，等.外側小切口髖關節前入路初次人工全髖關節置換術療效分析［J］.實用醫學雜志，2012，28(4):603-605.