重建感覺的同指指背遠端蒂皮瓣修復指端缺損

顧昊，王正，蘇方東，胡培植，巨積輝

(1.太倉市中醫醫院骨科，江蘇太倉 215400;2.蘇州大學附屬瑞華醫院手外科，江蘇蘇州 215104)

手指末端的皮膚具有厚的角化上皮，皮下有較厚的脂肪墊，并有許多垂直的纖維間隔將皮膚與指骨等深部組織相連，有利于抓、握、持物，但對傷口的減張縫合不利，即使皮膚缺損很小，也很難減張對合。指端部位是手指最特殊的感知部位，指端皮膚軟組織損傷后如何重建感知功能顯得尤為重要。2006年1月至2013年12月，筆者采用以吻合指背皮神經的手指背側微血管網為血管蒂的指動脈背側支指背皮瓣、單純筋膜蒂指背皮瓣、帶指神經營養血管的指背皮瓣3種方式修復指端軟組織缺損42例51指，傷指功能恢復良好，手術效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男31例，女11例;年齡18～64歲，平均36.02歲。共計51指，其中拇指8指，示指11指，中指16指，環指10指，小指6指。剪板機傷4例，沖床傷13例，機器絞傷7例，熱壓傷2例，刨床傷7例，其他傷9例。創面缺損范圍為(0.8×1.0)cm2～(2.5×3.0)cm2。創面均有深部組織外露，急診一期修復38例，有4例于傷后24 h～2周內二期修復。采用指動脈背側支中節指背皮瓣修復28指，單純筋膜蒂指背皮瓣修復6指，帶指神經營養血管的指背皮瓣修復17指。

1.2 手術方法

1.2.1 徹底清創 31例采用指總神經阻滯、指根部橡皮筋環扎止血，11例采用臂叢神經阻滯、上臂捆扎氣囊止血帶止血。阻滯麻醉成功后碘伏水刷洗患肢三遍，清洗去除創面油漬等污染物，再以雙氧水沖洗創面三遍，清潔輔料擦干患肢后消毒鋪巾。術中在止血條件下仔細清創，分離并結扎指固有動脈，對準備與指背皮瓣中的皮神經吻合的一側指固有神經做清創后標記，另外一側的指神經稍作游離牽出銳性切斷，清創完成后依據創面拓出缺損創面的布樣，供皮瓣設計時使用。

1.2.2 皮瓣設計 依據清創時掌握的傷指損傷的情況選擇設計適當的皮瓣修復創面。指固有動脈背側支皮瓣設計［1］:當缺損位于指末節中段以遠，則以指固有動脈終末背側支的發出點(位于末節指間關節掌屈紋與側中心的交點)為皮瓣的旋轉點;當缺損位于遠側指間關節(distal interphalangeal joints，DIP)關節以遠，則以指固有動脈中節指骨背側支的發出點(位于中節指體側中線中點)為皮瓣的旋轉軸點。軸線為以旋轉軸為原點向近端引出與指側中線成30°～40°角的射線。切取范圍不能超過蒂部對側的側中線，近端不超過近側指間關節(proximal interphalangeal joints，PIP)關節背側橫紋，遠端不超過DIP關節背側橫紋。切取層面位于深筋膜下伸肌腱腱周組織上。帶指神經營養血管的指背皮瓣設計:示、中、環、小指指神經背側支皮神經營養血管皮瓣的旋轉點為各指遠側指間關節橈背側或尺背側以近0.5 cm處，軸線為指蹼遠側緣與近節屈指紋的交點至近指間關節屈指紋延長線與背側緣連線［2］。拇指背側逆行皮神經筋膜蒂皮瓣設計:以拇指掌指關節、指間關節的橈背側(或尺背側)連線為軸線設計皮瓣，蒂部旋轉點設在軸線上、不超過指間關節［3］。單純筋膜蒂指背皮瓣設計［4］:旋轉軸點位于遠側指間關節橈背側或尺背側，軸線與手指縱軸平行，切取面在伸肌腱腱周膜淺層。

1.2.3 皮瓣切取 先切開皮瓣的近端，找到皮神經并向近段游離約0.8 cm后切斷，皮神經遠側斷端標記，備用。然后切開皮瓣的兩側，在伸肌腱腱周膜或肌膜表面掀起皮瓣，將皮神經及伴隨營養血管攜帶入皮瓣。切開供、受區之間的皮膚，在真皮下仔細分離皮瓣血管蒂，血管蒂寬度為0.8～1.0 cm。

1.2.4 皮瓣轉移 皮瓣游離完成后，將皮瓣放于原位，放松止血帶觀察血運，等待皮瓣充分恢復血供后進行皮瓣轉移。受區創面放置皮片引流。供區創面取上臂內側皮膚行植皮術。

1.3 術后處理 敷料松弛包扎創口，抬高患肢于舒適位，皮瓣外露，密切觀察血運變化，病房室溫控制在20～25℃，禁煙，予以抗炎抗痙攣抗凝止痛治療。皮瓣出現青紫或水皰時抽吸水皰、松開敷料、皮瓣蒂部拆除部分縫線減輕蒂部壓力，或者將創緣的靜脈剪開利于靜脈血的滲出，解除血運危象。情況許可盡早指導患者進行功能鍛煉。

2 結 果

術后24指皮瓣出現水皰，其中10例在術后48 h后出現嚴重靜脈回流不暢，呈現淤血腫脹、顏色青紫、張力水皰，持續2～4周完全消退，表皮壞死脫落，但深部均完全成活，經更換敷料而自愈。3指皮瓣尖部出現部分壞死，經對癥處理和換藥后皮瓣成活，其他皮瓣全部成活。40例49指獲得3～9個月隨訪，手指外形滿意，質地柔軟，末節指間活動范圍減少在9°以內，兩點辨別覺為4～6 mm，供區植皮處平整、色澤好，不影響伸肌腱滑動。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［5］評定，優38指，良8指，可3指，優良率為93.9%。大部分患者對修復效果滿意，恢復日常生活和工作。

典型病例為一58歲男性患者，因機器壓傷左示指指端缺損急診入院，見左示指指端皮膚軟組織缺損，末節指骨遠端部分缺損。完善術前準備后即在臂從麻醉下行左示指清創、指背神經筋膜蒂皮瓣修復術，術后皮瓣順利成活，隨訪12個月，皮瓣質地外形良好，指端外形恢復，指甲生長良好，手指功能優良。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前照片示示指指端毀損，皮瓣設計部分甲床殘留

圖2 皮瓣修復術后照片

圖3 術后12個月隨訪外形優良

圖4 術后12個月隨訪功能優良

3 討 論

手指末節組織缺損是手外傷中常見的損傷，創面的修復考慮簡單、安全、有效的術式，能用轉移皮瓣就不用游離皮瓣，能用隨意皮瓣就不用帶蒂皮瓣，能用筋膜皮瓣就不用肌皮瓣，能用非主干血管供血皮瓣就不用包含主干血管的皮瓣。臨床上修復方法很多［6］，較常見的如“V-Y”推進皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、指動脈島狀皮瓣、游離趾側腹皮瓣、足背皮瓣等。“V-Y”推進皮瓣，皮瓣推進距離小局限性大;鄰指及腹部帶蒂皮瓣病程時間長，體位不適，需要二次手術;指動脈島狀皮瓣血供、外觀良好，但創口較大，需要犧牲一側的指固有動脈且切取面積不大;游離趾側腹皮瓣、足背皮瓣需要精湛的顯微外科技術分離、吻合血管，外觀好，但手術難度和風險大。而同指指背遠端蒂皮瓣修復指端軟組織缺損，克服了上述皮瓣的缺點，實用性較強。

邢丹謀等［7］發現，各指指固有神經背側支均在手指近節近中1/3平面發出，斜行至近節指間關節背側緣后向背面及中節指背發出多個分支;體表投影線為指蹼遠端緣與手指近節指橫紋的交點，至近指間關節指橫紋延長線與背側緣交點的連線。小指橈側指固有神經背側支較細，而尺側背側支缺如，但小指尺側的指背神經較為粗大。1992年Bertelli和Khoury［8］提出了“皮神經血管軸”理論:皮神經有1條伴行營養動脈或動脈叢營養，還發出眾多小分支，與深筋膜血管網、皮下組織血管網、淺靜脈干血管網及皮膚血管網存在著廣泛而豐富的吻合，營養筋膜皮膚，皮神經血管網與神經皮穿支及神經內血管廣泛吻合組成皮神經血管軸［9］。這些研究為指背遠端蒂皮瓣提供了解剖學基礎。Bertelli和Khoury［8］首先報告了皮神經營養血管皮瓣的解剖并臨床應用于修復手部創面;Strauch和Moura［10］對手指動脈進行詳細解剖研究之后，也開啟了以指動脈分支為蒂設計皮瓣進行手指軟組織缺損的臨床工作。朱孜冠等［11］認為:這類皮瓣切取位置以及攜帶的組織成分有異，但其修復指腹缺損時旋轉點相同，血供均來自指固有動脈背側交通支和掌橫弓，因此，可將其歸稱為指動脈背側支遠端蒂皮瓣，便于理解從而避免混淆。

遠端蒂皮瓣在微循環的層次上是生理性的，但其靜脈血在蒂部需逆靜脈瓣膜的方向才能發生回流，具有易灌注而回流難的特點，提高其成活的關鍵是改善其靜脈回流。皮瓣的靜脈回流由于皮瓣攜帶了筋膜蒂，加上指背有豐富的皮下靜脈網，則為皮瓣提供了直接回流和“迷宮式”回流兩種靜脈回流方式。本組病例術后皮瓣淤血腫脹、顏色青紫、張力水皰，多為靜脈回流不暢引起，經抽吸水泡、松開敷料、皮瓣蒂部拆除部分縫線減輕蒂部壓迫等一系列對癥處理癥狀緩解，皮瓣成活。丁白海等［12］提出過去的筋膜皮瓣移植效果好或不好，主要取決于蒂部是否選擇在皮支鏈的部位，如果選擇在皮支鏈的部位，不帶或少帶筋膜，皮瓣也能存活，否則筋膜蒂部再寬也不能存活。本組早期開展的2例單純筋膜蒂指背皮瓣由于蒂部偏指背中央，術后2～4 d出現水泡應考慮為缺血性水泡［13］。遠端蒂皮瓣掀起時近端的靜脈血管均被切斷，通過皮下淺靜脈干直接回流的管道已不復存在，皮瓣的所有靜脈血最終都需進入深靜脈系統，即只有通過淺-深靜脈干交通支和/或穿靜脈才能完成靜脈回流。在蒂部保留淺靜脈干不僅不能幫助皮瓣的靜脈回流，反而將遠側指體的靜脈血導入皮瓣內，加重回流負荷，引起淤血、腫脹。皮瓣切取完畢，觀察血運，并在蒂部中段精細分離結扎蒂部中明顯粗大的指背靜脈干。術中蒂部設計成倒水滴狀或者帶部分皮橋避免蒂部血管受壓。

指端部位是手指最特殊的感知部位，有人體第二眼睛之稱。手的精細功能與指端感覺功能密切相關。重建皮瓣的感覺功能很重要。恢復指端和指腹的感覺功能，是當前研究的熱點之一［14］。使用皮瓣中的指背側皮神經與指端創口中的指固有神經吻合重建感覺，本組病例修復后的指端兩點辨別覺為4～6 mm，效果滿意。

目前，實際使用中更傾向于綜合帶指背皮神經營養血管的皮瓣和指固有動脈背側支皮瓣的優點來設計和使用皮瓣，將蒂盡量設計在指固有動脈背側支發出的部位，皮瓣的軸線按指背皮神經的走向來設計，指動脈背側支自發出點至伸肌腱側緣節段走行位置較深，剝離切取時要緊貼骨膜，不刻意顯露背側支血管，以免影響皮瓣的血供。手術在同一傷指進行，不犧牲手指主要血管。皮瓣攜帶指背皮神經，與受區神經吻合后可以恢復重建部分感覺。但手術瘢痕和植皮等影響手指美觀，近節指背皮神經缺損影響指背側的感覺。綜上所述，重建感覺的同指指背遠端蒂皮瓣修復指端缺損具有簡單、易行、成功率高、手術效果優良的優點，適合基層醫院開展。

［1］ 強力，壽奎水，卜凡玉，等.指動脈背側支逆行島狀皮瓣修復指端缺損［J］.實用手外科雜志，2011，25 (3):225-226.

［2］ 姜厚森，王成琪，劉光軍，等.皮神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2009(05):636-637.

［3］ 莫丕祿，岑文廣，許揚濱.指端皮膚缺損的顯微外科修復［J］.中華顯微外科雜志，2013，36(2):196-198.

［4］ 邢志利，孫捷，王相，等.同指指背筋膜逆行島狀皮瓣修復指腹缺損［J］.中華手外科雜志，2007，23(04): 231.

［5］ 潘生德，顧玉東，侍德.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

［6］ 錢俊，張全榮，芮永軍，等.指背筋膜瓣修復同指軟組織缺損［J］.中華手外科雜志，2012，35(1):58-59.

［7］ 邢丹謀，周必光，彭正人，等.指固有神經背側支的應用解剖學研究［J］.中華手外科雜志，2001，17(1): 52-54.

［8］ Bertelli JA，Khoury Z.Neuroculaneous island flaps in the hand:anatomical basis and preliminary results［J］. Br J Plast Surg，1992，45(8):586-590.

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［10］ Strauch B，Moura W.Arterial system of the fingers［J］. Hand Surg(Am)，1990，15(1):148-154.

［11］ 朱孜冠，謝慶平，許新偉.指動脈終末背側支逆行島狀皮瓣修復指端缺損［J］.中華顯微外科雜志，2012，35(5):413-415.

［12］ 丁白海，王增濤，鐘世鎮.皮瓣解剖學研究的三個階段［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(3):180-181.

［13］ 巨積輝，趙強，劉躍飛，等.指背神經營養血管遠端筋膜蒂皮瓣修復手指末節創面［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(8):1017-1018.

［14］ Lassner F，Becker M，Berger A，et al.Sensory reconstruction of the fingertip using the bilaterally innervated sensory cross-finger flap［J］.Plast Reconstr Surg，2002 (109):988-993.