運用Metha短柄關節系統在髖關節置換中的中短期療效觀察

姜永濤，李昊，韓威

(江蘇省沛縣人民醫院骨科，江蘇徐州 221600)

股骨頭壞死或老年性骨關節炎等各種原因導致的髖關節疾病是臨床常見的髖關節疾病之一，人工全髖關節置換術被認為是治療該疾病終末期的標準治療方法。各種骨水泥型、非骨水泥型、長柄型、短柄型等人工假體被廣泛使用且臨床療效滿意。伴隨相關理論及材料的研究進展，要求新一代髖關節假體需創傷更小，出血少，假體置入后更穩定，更符合生物力學特性且術后翻修更簡單方便。Metha短柄全髖關節假體無論是在設計原理還是操作技術上有別于其他髖關節假體，在臨床已取得應用，但是依然面臨很多爭議［1-2］。現回顧我院2011年至2014年17例采用Metha短柄全髖關節假體行全髖關節置換術的相關資料，初步報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2014年1月我院17例行短柄髖關節假體置換術患者，其中男7例，女10例;年齡33～57歲，平均44.7歲。均為單側髖關節。股骨頭壞死14例，髖關節骨關節炎1例，創傷性骨關節炎1例，強直性脊柱炎髖關節病變1例。術前患者均有髖部疼痛、關節功能受限、跛行、下肢不等長等癥狀。術前均接受各種非手術治療，效果不滿意。術前Harris評分平均為(40.3±1.3)分。

術前評估患者髖關節骨質情況，拍攝骨盆及股骨正側位X線片，并測量術中擬采用假體大小，并需初步明確術中股骨頸截骨位置與截骨高度。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻后，患者取側臥位，行髖關節后外側入路。以股骨大粗隆為頂點做后外側切口，切開關節囊，暴露出股骨頸。于大轉子與股骨頸交界處上方大約10 mm處，與股骨縱軸呈50°角截骨，股骨頸至少需要保留5 mm以上厚度的完整皮質環。取出股骨頭，清理髖臼，打磨髖臼，置入髖臼假體外環，用2枚螺釘固定并擰入封堵螺絲［3-4］。屈膝使下肢呈外旋內收位，手動行股骨擴髓。安裝假體頸頭的試件進行試模復位，試行復位髖關節后活動髖關節檢查假體間位置是否適當。檢查下肢長度，外展肌力，活動范圍，檢查髖關節內外旋轉的穩定性，觀察是否有股骨頸與髖臼緣的撞擊。置入股骨假體，徒手操作沿髓腔長軸擊入股骨髓腔近端，盡量向深部插入，擊打并最終固定位置。沖洗臼內面，安上聚乙烯內襯后復位關節。徹底沖洗關節腔，關節腔內置1根負壓引流管，修復軟組織，間斷縫合闊筋膜張肌，縫合皮膚，局部加壓包扎。

1.3 術后處理 術后穿丁字鞋，髖關節置于外展位，常規應用抗生素2～5 d。48 h以內拔出引流管并拍髖關節正側位X線片判斷假體位置是否適宜。術后2 d以內鑒于疼痛明顯，患者以休息和止痛為主;2 d后若X線片顯示假體無異常即可拄拐下地活動;2周以內行股四頭肌和髖關節活動，逐步進行肌力和關節活動范圍訓練，2個月以后逐漸棄拐行走。術前、術后及末次隨訪時行X線評估。

1.4 療效評價 本組患者療效評價參考髖關節功能Harris評分，包含術前、術后12個月以及末次隨訪時評分，記錄隨訪時并發癥。

2 結 果

本組患者手術均成功，隨訪14～38個月，平均20.7個月。手術時間102～148 min，平均122 min;術中出血量268～633 mL，平均405 mL。術前平均Harris評分(40.3±1.3)分，術后12個月及末次隨訪平均Harris評分分別為(83.4± 4.9)分、(91.1±3.3)分。末次隨訪時髖關節屈曲85°～95°，外展18°～30°。術后X線片顯示假體位置合理，患者無一例發生傷口感染、術后脫位、假體松動、假體深部感染、深靜脈血栓栓塞和雙下肢不等長等并發癥。

典型病例為一51歲男性患者，左側股骨頭壞死，行Metha短柄全髖關節假體置換術。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示左股骨頭無菌性壞死

圖2 引流拔出后髖關節正位X線片示關節假體位置良好

圖3 末次隨訪關節側位X線片示關節假體位置良好，未見松動、移位

3 討 論

全髖關節置換術被認為是晚期髖關節疾病的有效治療手段之一，隨著越來越多年輕患者行初次全髖關節置換術，要求盡可能多的保留這部分患者的骨質，以便于未來的翻修手術。1979年Pipino教授推出了保留股骨頸的生物固定型假體，自應用以來取得了較好的臨床效果。從而使“短柄髖”這一理念與技術不斷得到重視與發展，技術越發趨于成熟［5］。Metha短柄髖系統是該類技術新的代表。自2004年在德國投入臨床應用以來，取得了良好效果，代表了當今髖關節置換手術新的發展趨勢［6］。

相較于過往傳統髖關節假體，Metha短柄髖系統有以下特點:a)外形短小，可保留更多的骨量與骨質，同時保全了股骨頸矩，可以減少假體松動或假體下陷的機會和程度。丁少華［7］、周清［8］等報道了保留股骨頸型的人工全髖關節置換，認為針對年輕的髖關節疾病患者應盡可能保留宿主骨質以利于將來翻修。這與Metha短柄全髖置換的理念相一致。而傳統長柄假體在術中需切除正常股骨頸，才能將較長的柄體完全插入股骨髓腔，再進行固定。b)短柄髖更符合人體生物力學特點。第一，短柄髖關節假體利用大轉子內側、股骨頸截骨皮質環內側和股骨矩遠端的三點支撐理論牢固固定假體柄。股骨頸作為髖部應力分布的中心點在切除后會改變股骨近端應力的大小、方向及分布。該應力分布會通過假體部分傳導至遠端，造成近端應力遮擋，骨的生理性應力刺激下降。而異常應力改變則會導致骨組織的重新塑性，導致近端骨量減少和骨質疏松。第二，在切除股骨頸后偏心距減少而外展張力增大，為維持正常活動及步態外展肌力亦增大，導致關節負荷增大，可能導致髖臼假體內襯磨損增加。第三，短柄髖關節系統使關節周圍肌肉重新達到平衡，重建髖關節生理機制。短柄髖關節系統在保留股骨頸和大轉子骨質的同時也相應保留軟組織和肌肉，使關節受力和肌力獲得平衡［3］。c)短柄髖關節系統不僅可以在力學上可以起到承重作用。同時該方法保留股骨頸，即保留了原有骨質、肌肉、軟組織，也保留了原有的血供，特別是股骨頸內膜的血運，可以保證或促進骨質包繞假體及骨長入，保證假體遠期穩定性。d)術中操作對軟組織的損傷減少，患者術后可早期下床活動，減少術后并發癥，縮短康復時間［9］。e)組配式設計。多個組配頸搭配假體柄使用，既簡化方便了手術操作，又可針對不同患者盡量實現個體化選擇，為患者組配最適宜假體。

傳統假體在固定原理上為充填式固定，而短柄髖依靠股骨頸截骨后的皮質環箍緊和干骺部后外側皮質支撐的幾何穩定，二者在原理上存在不同［10］。正因為有上述不同，短柄髖在適應證上相對廣泛，除強調骨形態無明顯畸形，股骨近端骨質良好外，筆者以為年齡不是明顯限制條件，對年輕患者而言可能更為適合。但是有嚴重的骨質疏松者、明顯的髖內翻、外翻畸形者、股骨頸前傾過大、股骨頸粗短均不利于短柄在股骨干骺端獲得可靠固定［11］。此外，因短柄髖在股骨頸部保留的股骨矩水平面較高，髖臼側活動操作范圍較小，不便于髖臼側操作，因而髖臼側需復雜操作者，不宜采用。對于股骨頸骨折患者而言，若骨折波及范圍過于靠近下端也不宜選擇短柄髖。

筆者在本組回顧中有以下幾點體會和大家交流。第一，術前一定需明確患者骨質情況，此為本術式基礎條件之一，此外需明確頸干角、前傾角等關鍵數據;第二，需保證假體良好的初始穩定。無論是植骨床的準備還是假體柄的植入，關鍵點在于操作時股骨頸周圍必須保留至少5 mm厚以上的皮質環，該皮質環為假體初始幾何穩定的重要支撐點之一，是關鍵點所在。在柄假體置入后，假體肩部應該被皮質環緊緊包裹，最合適的狀態時假體肩部完全填充皮質環，達到類似于“打樁”后卡壓的效果。第三組配件需徹底清潔后再行植入，避免組配失敗。第四，任何技術均未能達到十分完美。筆者通過復習文獻發現有報道術后發生組配頸斷裂、假體柄移位等并發癥。Braun等［12］報道了48例短柄髖，術后有1例組配頸斷裂，1例無菌性松動。本組在隨訪期間雖未見相關并發癥，但提示我們需嚴格注意長期隨訪結果。

短柄髖假體的運用保留股骨頸及其附著的肌肉、肌腱等軟組織，利于再次翻修，適用于年輕患者，具有創傷小、恢復快的特點。但是本組病例數有限，隨訪時間為中短期，假體的長期生存率后續將進一步積累報道。

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