PKP治療老年轉(zhuǎn)移瘤性椎體壓縮骨折臨床效果分析

蘇郁，張建芳，朱建福，王旭，陳繼良

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨腫瘤骨病科，福建福安 355000)

當(dāng)前我國(guó)日趨老齡化，老年疾病越來(lái)越受到人們的重視。近年來(lái)，老年性骨折的發(fā)生率逐年增高，常見(jiàn)的骨折為老年轉(zhuǎn)移瘤性椎體壓縮骨折和老年骨質(zhì)縮松性椎體壓縮骨折［1］。傳統(tǒng)的治療方法雖然能在一定程度上緩解患者的疾病，但卻極容易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。因此，一直以來(lái)國(guó)內(nèi)外為研究該疾病嘗試了很多種方法，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前較為有效的手術(shù)治療方法，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于治療疼痛性椎體壓縮骨折具有良好的療效［2］。其作用機(jī)制為，采用球囊擴(kuò)張骨折椎體并進(jìn)行灌注骨水泥，幫助骨折的椎體恢復(fù)原位，對(duì)畸形后凸進(jìn)行矯正，緩解椎體壓縮骨折的疼痛，恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，預(yù)防和阻止脊椎出現(xiàn)坍塌［3］。有研究表明，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)能在一定程度上緩解患者疼痛，減少手術(shù)出血量，減輕患者的痛苦。為了減少患者的痛苦，我院嘗試采用PKP對(duì)我院收治的48例脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴椎體壓縮骨折患者進(jìn)行治療，并取得了不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年7月于我院接受治療的老年轉(zhuǎn)移瘤性壓縮骨折的48例(共60椎)患者為研究對(duì)象，其中男性患者20例，女性患者28例;年齡為55～87歲，平均年齡為(65.24±6.21)歲。原發(fā)病灶為:肝癌3例，食道癌7例，肺癌13例，胃癌3例，乳腺癌15例，直腸癌2例，無(wú)法明確原發(fā)灶5例。其中骨折椎體分別為:T10椎體2個(gè)，T11椎體6個(gè)，T12椎體16個(gè)，L1椎體20個(gè)，L2椎體9個(gè)，L3椎體7個(gè)。排除椎體成骨性轉(zhuǎn)移者，椎弓根嚴(yán)重?fù)p傷患者，椎體壓縮程度過(guò)大、超過(guò)75%的患者。所有患者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢查，例如綜合體征、CT、X線、MRI等影像學(xué)檢查，確診為轉(zhuǎn)移瘤性椎體壓縮骨折。所有患者在手術(shù)之前均經(jīng)過(guò)各項(xiàng)身體檢查，確保各項(xiàng)身體指標(biāo)均符合手術(shù)要求。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，整個(gè)手術(shù)過(guò)程采用心電圖監(jiān)測(cè)心臟變化，采用局部麻醉。采用C型臂X線機(jī)監(jiān)視，經(jīng)單側(cè)或兩側(cè)椎弓根入點(diǎn)，保持穿刺針與身體矢狀面20°傾角，將穿刺針錘入椎體前中部約1/3處［4］。緩慢進(jìn)行穿刺針插入，當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)靶目標(biāo)之后，通過(guò)工作套管將精細(xì)鉆錘入，然后在透視下在椎體內(nèi)部用精細(xì)鉆鉆出一條骨隧道，便于可擴(kuò)張球囊置入，之后在透視下側(cè)位顯示其正確的位置，即椎體前中部3/4交界處［5］。在球囊內(nèi)注入碘海醇，使球囊膨脹，椎體終板抬高，形成一個(gè)空腔，之后進(jìn)行骨水泥注入。在此過(guò)程中密切關(guān)注球囊的壓力、椎體高度等，如達(dá)到球囊壓力最大值或椎體高度恢復(fù)至正常等情況要及時(shí)終止擴(kuò)張球囊［6］。采用透視監(jiān)測(cè)，用注射器抽出配置好的骨水泥注入空腔中。根據(jù)患者不同情況，注入4～6 mL骨水泥至椎體，在該過(guò)程中要密切關(guān)注患者的心電圖數(shù)據(jù)以及各項(xiàng)生命體征，如出現(xiàn)異常立即停止手術(shù)［7］。注射骨水泥時(shí)還需注意是否出現(xiàn)滲漏，如發(fā)生滲漏，須立即停止手術(shù)。為保證治療效果，術(shù)后需平臥24 h，24～72 h內(nèi)盡量避免下床活動(dòng)，如需下床活動(dòng)，須佩戴醫(yī)用護(hù)腰器具。

手術(shù)后檢查患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)高熱、傷口感染、疼痛加劇等癥狀時(shí)，及時(shí)進(jìn)行疾病診斷，防止病情惡化。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)治療和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，加速病情康復(fù)［8］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無(wú)痛感;3分以下為微痛，患者尚且能忍受;4～6分為疼痛影響睡眠;7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛感，難以忍受，嚴(yán)重影響患者生活。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背疼痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。比較患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的椎體前緣、中部高度以及Cobb角情況。比較患者手術(shù)前后SF-36量表進(jìn)行評(píng)分。其中包括以下指標(biāo):總體健康、情感職能、精神健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會(huì)功能、活力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，平均年齡、VAS、JOA、Cobb角、椎體前緣高度、椎體中部高度及SF-36調(diào)查表結(jié)果均以(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

48例患者治療過(guò)程順利，治療后疼痛明顯緩解，未出現(xiàn)感染、出血、氣胸、脊髓、神經(jīng)根損傷及壓迫癥狀。所有患者分別于術(shù)后7 d、1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話、網(wǎng)絡(luò)、門(mén)診復(fù)查及問(wèn)卷方式相結(jié)合，力求全面準(zhǔn)確獲得患者病情發(fā)展?fàn)顩r。隨訪期間有6名患者因腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致器官衰竭于隨訪5個(gè)月后死亡，其余患者至隨訪結(jié)束時(shí)仍存活。

2.1 比較患者VAS及JOA評(píng)分 患者的手術(shù)前后VAS及JOA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前患者VAS評(píng)分為(7.61± 0.59)分，術(shù)后7 d為(3.68±0.92)分，術(shù)后1個(gè)月(3.56± 0.91)分，術(shù)后6個(gè)月(3.44±0.85)分;術(shù)前患者JOA評(píng)分為(11.86±2.93)分，術(shù)后7 d為(22.56±2.38)分，術(shù)后1個(gè)月(22.45±2.52)分，術(shù)后6個(gè)月(21.92±2.26)分。患者的手術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(P＜0.05)，JOA評(píng)分明顯高于術(shù)前(P＜0.05)。

2.2 比較手術(shù)前后患者椎體前緣、中部高度以及Cobb角情況 患者Cobb角有一定程度的減少，椎體前緣高度和椎體中部高度均有一定程度的升高，但差異不明顯，數(shù)據(jù)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者椎體前緣、中部高度及Cobb角情況比較 ±s)

表1 手術(shù)前后患者椎體前緣、中部高度及Cobb角情況比較 ±s)

組別Cobb角(°)椎體前緣高度(mm)椎體中部高度(mm) 14.25±3.01 17.89±3.65 16.85±3.77術(shù)后7 d 14.25±3.01 18.59±4.08 17.47±3.83術(shù)后1個(gè)月 12.81±3.01 18.56±4.06 17.45±3.79術(shù)后6個(gè)月術(shù)前12.79±2.92 18.55±4.00 17.43±3.78

2.3 比較患者手術(shù)前后生活質(zhì)量 患者手術(shù)前生活質(zhì)量為(31.21±7.89)，手術(shù)后7 d為(44.5±77.39)，術(shù)后1個(gè)月(47.98±7.03)，術(shù)后6個(gè)月(53.23±6.89)。患者生活質(zhì)量評(píng)分自術(shù)后7 d～6個(gè)月呈上升趨勢(shì)，手術(shù)前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 典型病例 71歲男性患者，右上肺癌伴T(mén)11、L2椎體轉(zhuǎn)移，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～8。

圖1 術(shù)前X線片示T11、L2見(jiàn)溶骨性破壞并出現(xiàn)壓縮性骨折

圖2 T11椎體CT平掃示椎體呈溶骨性破壞

3 討 論

圖3 L2椎體CT平掃示椎體呈溶骨性破壞

圖4 T1矢狀位示T11、L2呈低信號(hào)改變

圖5 T2矢狀位示T11、L2呈低信號(hào)改變

從結(jié)果中可以看出，采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療之后，患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、SF-36評(píng)分有明顯變化，但手術(shù)前后患者椎體后凸畸形角(Cobb角)變化不明顯，主要是因?yàn)閷?duì)于轉(zhuǎn)移瘤性椎體壓縮骨折往往會(huì)出現(xiàn)椎體后壁及附件的破壞，嚴(yán)格意義上講是椎體成形術(shù)的相對(duì)禁忌證。但對(duì)于老年轉(zhuǎn)移瘤性的患者來(lái)說(shuō)，緩解疼痛是主要目的，所以本研究采用椎體成形術(shù)主要是為了加強(qiáng)病椎的強(qiáng)度，在手術(shù)時(shí)盡量向椎體前中部注射骨水泥，球囊擴(kuò)張主要是為了減少骨水泥外滲的發(fā)生率，并不是恢復(fù)椎體的高度。

圖6 T11、L2行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)后X線片

圖7 L2椎體術(shù)后CT平掃見(jiàn)骨水泥分布良好

圖8 術(shù)后半年復(fù)查X線片示骨水泥未見(jiàn)吸收，椎體高度無(wú)變化

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年大約有150萬(wàn)人發(fā)生骨折，其中脊柱骨折率高于30%。有專(zhuān)家預(yù)測(cè)，我國(guó)的發(fā)生骨折人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)，脊椎骨折率在所有骨折的人數(shù)總和也高于30%［9］。而且，椎體壓縮骨折給患者帶來(lái)了極大的痛苦，臨床護(hù)理工作難度較大，一方面疼痛程度較大，另一方面椎體受傷嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力，隨著腫瘤的快速發(fā)展以及椎體骨質(zhì)的破壞程度蔓延，患者很可能無(wú)法忍受劇烈的疼痛，非常容易出現(xiàn)消極情緒，嚴(yán)重影響患者及其家庭的而生活質(zhì)量，而且一旦護(hù)理不好，很容易發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至癱瘓或死亡。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP具有許多明顯優(yōu)勢(shì)，例如:手術(shù)創(chuàng)傷面較小，出血量較少，并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)期較短，死亡率也能得到一定程度的控制。綜合來(lái)說(shuō)，治療效果較傳統(tǒng)手術(shù)方法更安全可靠，而且經(jīng)濟(jì)效益也更優(yōu)。有研究表明，當(dāng)前經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在椎體壓縮骨折患者和醫(yī)生中受到了廣泛的關(guān)注［10］。本次研究獲得的臨床效果與楊大志等人［9］研究結(jié)果較為接近，可見(jiàn)本次研究結(jié)果具有可靠性。因此，對(duì)老年轉(zhuǎn)移瘤性椎體壓縮骨折的治療，可以適當(dāng)推廣行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)。

綜上所述，采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年轉(zhuǎn)移瘤性椎體壓縮骨折患者，能夠在一定程度上改善患者的病情，減輕患者的痛苦，能明顯降低患者的VAS評(píng)分、升高JOA評(píng)分，明顯提高患者總體生活質(zhì)量。因此，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)對(duì)治療老年轉(zhuǎn)移瘤性椎體壓縮骨折患者療效顯著，患者滿意度也較高。

［1］ 王強(qiáng)，王英民，孫常太.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮骨折的隨訪研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2012，6(2):502-504.

［2］ 陳文紅，陳建常，馬在松，等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.中醫(yī)正骨，2012，7(3):62-63.

［3］ 郭強(qiáng).經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療35例老年陳舊腰椎壓縮骨折的臨床研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，23(9):6348-6349.

［4］ 于金河，孫先澤，侯樹(shù)兵，等.過(guò)伸復(fù)位結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療后壁破裂的骨質(zhì)疏松性椎體骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，12(5):991-994.

［5］ 劉洋，曾崢，林欣，等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，5(5):40-42.

［6］ 張鋒，王東明.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2012，9(4):824-826;832.

［7］ 郭岱琦，楊欣建，顧洪生，等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的療效評(píng)價(jià)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，1(3):69-71.

［8］ 李軍，吳家昌，蔣勇，等.椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折療效的Meta分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2014，8(8):696-700.

［9］ 楊大志，易偉宏，王爾天，等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮骨折的臨床應(yīng)用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，3(7):448-451.

［10］ 趙之淼，盧志有，鐘偉建.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用體會(huì)［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，2(5):264-265.