兩種不同椎間植骨融合術治療腰椎不穩臨床療效分析

郝建學，任康，王明昊，馮偉，楊斐，涂鵬發，劉鎖利，李雪波，萬建設

(河北省保定市第一醫院骨外科，河北保定 071000)

腰椎不穩是骨科的常見病，常伴有腰部疼痛及椎管狹窄等癥狀，嚴重影響患者生活質量［1］。腰椎不穩在放射學上常無椎體滑脫表現，在腰椎動力位X線片上可見上下終板夾角變化大于10°，椎體滑動大于3 mm。正因為其無明顯的椎體滑移，故腰椎不穩的治療原則或目的是減壓、內固定及植骨融合，從而獲得較好臨床療效［2］。在生物力學上，腰椎的椎弓根螺釘內固定系統優于鋼板-螺釘內固定系統，因為椎弓根螺釘內固定具有良好的三柱穩定性。然而，單純的內固定系統只能維持術后初期的穩定，隨著術后患者縱向、側向及旋轉運動，螺釘松動及斷釘斷棒現象時有發生，而植骨融合才是保證脊柱長期穩定的關鍵［3-4］。臨床醫師目前常選擇椎弓根內固定加椎體植骨融合術來治療退行性腰椎不穩［5-7］。但在植骨椎間融合時，我們面臨著多種選擇，目前常見的有三面皮質的自體髂骨融合、椎間融合器加自體松質骨融合、自體顆粒骨打壓植骨融合等不同方法［8-10］，融合的方法對于手術的效果起著關鍵性的作用［11-12］。自2012年6月至2013年6月，我科分別采用打壓植骨和椎間融合器植骨兩種不同方法對64例腰椎不穩患者進行手術，均獲得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2012年6月至2013年6月在我院骨科行手術治療的64例腰椎不穩患者，按照患者意愿分為打壓植骨組和椎間融合器植骨組。其中打壓植骨組40例，男28例，女12例;年齡(62.05±8.75)歲。X線片檢查:平均椎間隙高度(7.49±4.98)mm，椎間隙活動度(10.85±4.67)°，椎體后緣移位(4.21±1.02)mm，術前日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分(16.53±1.48)分;椎間融合器植骨組:24例(男16例，女8例)，年齡(61.85±9.24)歲，X線片檢查:平均椎間隙高度(7.70±5.32)mm，椎間隙活動度(10.78±5.07)°，椎體后緣移位(4.18±1.14)mm，術前JOA評分(17.02±1.34)分。1.2 納入、排除標準 所有患者均為退行性單節段下腰椎不穩，有慢性腰背痛，排除合并其他腰椎病變及椎管狹窄患者。所有患者對治療方案及觀察指標知情同意，并簽署手術知情同意書。

1.3 手術方法 所有患者手術均由同一經驗豐富的主任醫師主刀，均采用全身麻醉。患者取俯臥位，常規消毒鋪無菌巾，C型臂X線透視引導下確定手術間隙，以手術間隙為中心取后正中入路切口約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，行不穩節段椎板單側或雙側開窗甚至全椎板切除，咬下的棘突留備植骨用，咬除黃韌帶，顯露硬脊膜、神經根，神經根拉鉤將硬膜囊及神經根拉向內側，顯露椎間盤和后縱韌帶，摘除病變單元的腰椎間盤組織，探查減壓側隱窩、神經根管，使用槽刀擴大椎間隙、刮除該間隙椎間盤及軟骨終板，直至骨性終板，患者進行不同方法的椎間植骨融合。

打壓植骨組:修整上述咬除的椎板及棘突骨塊，剔去軟組織，用咬骨鉗咬成0.05 cm3的小骨塊，用專用的漏斗形植骨器把骨塊植入椎間隙，反復打壓夯實，最后楔狀置入一塊較大的骨塊，以防小骨塊脫出。

椎間融合器植骨組:修整上述咬除的椎板及棘突骨塊，剔去軟組織，用咬骨鉗咬成0.05 cm3的小骨塊，部分用植骨器直接植入椎間隙，其余用于填滿相應型號的單枚椎間融合器并斜形敲入椎間隙，距椎體后緣3 mm。

植骨后椎弓根釘內固定，雙極電凝充分止血，生理鹽水沖洗傷口，放置引流，依次縫合刀口。

1.4 術后處理 術后應用抗生素1～3 d，常規脫水、激素、營養神經治療，待引流量少于50 mL拔除引流管，第2天行腰椎X線片檢查，以確認手術情況。術后3～4 d鼓勵患者配戴支具坐起并下地活動。術后2周拆線出院，定期隨訪，1～2年待骨性融合后可取出內固定。

1.5 療效評價指標

1.5.1 兩組手術前后及末次隨訪時手術節段椎間隙高度變化 所有病例椎間隙高度測量均有同一醫師完成，攝腰椎正側位X線片，將側位X線片投照位上同一椎體的左、右下關節突影像重合，以減少因旋轉造成的誤差。測量手術節段椎間隙前、中、后高度后取均值，并以上位椎體橫徑作為參考以避免放大誤差。

1.5.2 臨床評估 手術前后分別采用腰背部疼痛JOA評分評估功能恢復情況。

1.5.3 影像學評估 術后1年攝腰椎正側位X線片，融合標準:椎間骨橋形成、融合椎間有連續骨小梁通過，植骨區密度無減低，椎間高度無改變，融合器周圍無X線片透亮帶，椎體側位動力X線片椎間角度改變小于5°，相對活動小于4 mm［13-14］。

1.6 統計分析 本實驗采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，實驗資料中率的比較采用χ2檢驗，均數比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

術后患者切口均Ⅰ期愈合，無椎間感染等早期并發癥及假關節形成等晚期并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間16～28個月，平均23個月。

2.1 兩組手術前后及末次隨訪時手術節段椎間隙高度變化兩組術后及末次隨訪時椎間隙高度與術前相比均有顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.05);與術后即刻比較，末次隨訪時兩組椎間隙高度變化分別為(8.7±1.7)、(10.1± 1.8)mm，椎間融合器植骨組顯著高于打壓植骨組，差異有統計學意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 手術前后各組椎間隙高度比較(±s，mm)

表1 手術前后各組椎間隙高度比較(±s，mm)

前 術后即刻 末次隨訪打壓植骨組 40 7.49±4.98 11.1±1.71) 8.7±1.71)組別 n術椎間融合器植骨組 24 7.70±5.32 10.7±1.41) 10.1±1.81)2)注:1)與術前比較P＜0.05，2)與打壓植骨組比較P＜0.05。

2.2 臨床評估 術前兩組均行JOA評分，兩組之間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。末次隨訪時，各組JOA評分均較術前顯著降低(P＜0.05)，但組間兩兩比較差異均無統計學意義(P＞0.05)(見表2)。

2.3 影像學評估 術后1年及末次隨訪時復查X線片顯示:椎間融合器植骨組植骨融合率均顯著高于打壓植骨組，見表3。

表2 手術前后各組下腰痛JOA評分比較(±s)

表2 手術前后各組下腰痛JOA評分比較(±s)

后 末次隨訪打壓植骨組 16.53±1.48 24.18±1.48* 27.32±2.23組 別 術 前 術*椎間融合器植骨組 17.02±1.34 25.02±1.98* 28.42±21.98*注:*與術前比較P＜0.05

表3 術后各組植骨融合情況比較(例)

3 討 論

本研究中，兩組病例采取不同植骨方法合并椎弓根釘內固定系統治療腰椎不穩，均取得了令人滿意的療效。作者認為，在治療此類疾病時，應用椎間融合器進行椎體融合可以較好地維持脊柱的三柱穩定，不僅在術后初期有堅強的內固定，后期也可以維持良好的椎間隙高度，大大降低了斷釘斷棒等手術并發癥，融合效果比較可靠。多數學者認為椎間融合器可明顯提高椎體融合率［2-3，15］，而單純應用打壓植骨方法進行融合時，自體骨被認為是最佳的植骨材料，無論是在其成骨作用，骨誘導作用還是骨的傳導作用方面都具有明顯的優勢［13-14］，但其抗壓及承重能力是否滿足術后患者長期活動的需要，這個問題值得考究。本實驗中，打壓植骨組在術后末次隨訪中對照術后即刻椎間隙高度有不同程度下降，這可能是產生內固定松動及斷釘斷棒的重要原因［16］。本組病例并未出現以上并發癥，可能是因為我們選擇了打壓植骨方式，在植骨時盡量夯實，使骨粒充滿椎間隙，盡可能的保證術后初期的穩定［17］，這樣雖然在骨融合時也發生了骨量丟失，但在內固定松動或斷裂前植骨已經融合，所以本組病例有較高的融合率。

腰椎融合技術目前正在迅速發展，這種技術不僅應用在腰椎不穩癥的治療，還廣泛應用于各種腰椎疾病如腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等的治療。隨著科技的不斷創新，新的椎間融合材料會不斷涌現，技術方面微創和內鏡下操作也日益完善，脊柱外科的融合手段越來越豐富。有報道表明，新的脊柱融合技術能減少腰椎手術翻修的比例［18］。另外，循證醫學證據顯示，腰椎融合術相對于以往的保守治療及非融合類手術，無論是術后近期還是遠期的臨床療效均顯示出了具有統計學意義的優越性［19］。筆者認為，手術方式的確定都要根據患者的具體病情來選擇，確立每種融合技術最適合的適應證，選擇最適合的手術方式進行個體化治療，是取得滿意效果的關鍵。

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