單開門與全椎板切除治療多節段脊髓型頸椎病療效比較

馬亮，許永濤，佘遠舉

(湖北省荊州市中心醫院骨3科，湖北荊州 434020)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是頸椎病中常見的類型。對于多節段CSM(3個或3個以上的節段)多采用頸椎后路手術。頸椎后路手術方式有很多，常采用的手術方式有頸椎后路單開門、雙開門椎管成形術、頸椎后路全椎板切除術等。傳統的單開門及雙開門技術存在縫線斷裂、撕脫風險。全椎板切除后期存在頸椎失穩、退變、頸椎生理曲度變直等軸向并發癥［1］。所以對于全椎板切除后常采用側塊螺釘固定，單開門椎板成形術后采用側塊螺釘固定或微型鋼板支撐固定等。為比較兩種方法之間的差別，我們回顧性分析2010—2014年我科采用頸椎后路單開門微型鋼板固定椎管成形術和全椎板切除側塊螺釘固定術治療多節段脊髓型頸椎病的患者，對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單開門組(A組)共27例患者，男15例，女12例;年齡42～78歲，平均58.5歲。全椎板組(B組)共24例患者，男11例，女13例，年齡38～76歲，平均57.4歲。兩組年齡、性別對比差異無統計學意義。所有患者術前均行頸椎正側位、過伸、過屈位X線片、頸椎CT及MRI檢查;術前所有患者均有行走不穩、四肢麻木、無力表現，病理征陽性，兩組中各有1例患者伴有大小便障礙。所有病例術前MRI顯示3個及3個以上節段的頸椎間盤突出、頸脊髓受壓、脊髓信號改變，伴有不同程度的椎管狹窄。A組中3個節段頸椎間盤突出8例，4個節段15例，5個節段4例。B組中3個節段頸椎間盤突出7例，4個節段14例，5個節段3例。術前JOA評分A組為(6.24±1.21)分，B組為(6.39±1.35)分。排除有明顯的頸椎失穩及頸椎生理前凸明顯消失的患者。

1.2 手術方法 患者均采用全身麻醉，取俯臥位，頸部后正中切口，麻醉后常規頸后方正中入路，分離，手術的切口根據脊髓壓迫的節段決定。用電刀沿項韌帶電凝逐層剝離切開深層組織，顯露棘突及兩側的椎板及小關節突關節。單開門組以癥狀嚴重側為開門側。應用磨鉆于開門側磨透椎板全層，然后在門軸側打磨至內層骨皮質，再將椎板完整掀起，掀開距離為14 mm左右。用微型鋼板支撐掀開的椎板并固定在相應的側塊處，側塊及椎板上視情況固定1～2枚螺釘。全椎板組依據具體減壓節段在相應側塊上植入側塊螺釘，進釘點為側塊中心點偏內側1 mm處，方向為平行于關節面方向，向外側成角10°。用測深器確定螺釘長度后植入側塊螺釘固定，螺釘長度一般為14～16 mm。咬除擬減壓節段的棘突，同樣采用磨鉆于兩側椎板外緣、關節突內緣處開槽，再用椎板鉗將椎板咬透，再逐步掀起切除椎板。兩組病例減壓后均可見硬脊膜搏動良好，沖洗創面，仔細止血，用明膠海綿覆蓋硬脊膜，常規置管引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后甘露醇脫水，地塞米松抗炎治療。抗生素應用1～2 d，術后48 h內引流量不多時拔除引流管，全椎板切除組有1例腦脊液漏的患者引流管拔除時間適當延長，術后3～5 d時頸托固定后逐漸坐起及下地活動，行四肢屈伸功能鍛煉。去除頸托后行頸部屈伸鍛煉。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況 所有病例均由同一組醫生完成，平均隨訪17個月(10～23個月)，所有患者神經功能均得到改善。兩組病例都沒有出現內固定松動、斷裂及椎動脈、頸神經根或脊髓損傷等并發癥。B組有1例出現腦脊液漏。其中A組手術時間(110.08±10.21)min、術中出血量(324.11± 24.21)mL;B組手術時間為(125.63±13.31)min、術中出血量(335.39±20.56)mL。兩組手術時間及出血量相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 影像學評價 兩組頸椎活動度比較采用測量在過伸及過屈位時側位片上測量的方法來計算頸椎總活動度［2］，如圖1～2所示以C2下緣與C7椎體上緣連線垂線夾角的總和α +β為頸椎的總活動度，兩組的頸椎總活動度比較見表1。

圖1 過伸位片上測量C2椎體下緣與C7椎體上緣垂線的夾角α

圖2 過屈位片上測量C2椎體下緣與C7椎體上緣垂線的夾角β

表1 兩組頸椎總活動度的比較(±s，°)

表1 兩組頸椎總活動度的比較(±s，°)

組 別 術 前 術后15個月A組55.3±12.13 32.3±10.19 53.7±10.17 40.4±11.27 B組

2.3 神經功能評價 采用JOA評分［3］評價兩組患者術前術后的神經功能恢復情況，在術后3個月、術后15個月時JOA評分與術前相比差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后3個月評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后15個月回訪時JOA評分比較兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 兩組軸性癥狀發生率的比較 根據曾巖等［4］設定的標準頸椎的軸性癥狀評價表評價兩組在最終隨訪時的軸性癥狀，將軸性癥狀分為優、良、可、差4個等級，并以可、差合計例數計算軸性癥狀發生率。B組軸性癥狀發生率要高于A組，經χ2檢驗差異有統計學意義。

表2 兩組患者術前及術后JOA評分(±s，分)

表2 兩組患者術前及術后JOA評分(±s，分)

組 別 n 術 前 術后3個月 術后15個月A組27 6.24±1.21 12.17±1.45 13.77±0.93 B組24 6.39±1.35 11.89±1.87 12.95±0.89

表3 兩組患者軸性癥狀比較

2.5 典型病例 a)64歲男性患者，術前MRI見多節段頸椎間盤突出頸脊髓受壓，行后路單開門微型鋼板支撐固定，手術前后影像學資料見圖3～4。b)72歲男性患者，術前MRI見多節段頸椎間盤突出并頸脊髓受壓，行后路全椎板切除側塊螺釘固定，手術前后影像學資料見圖5～6。

圖3 術前MRI見多節段頸椎間盤突出頸脊髓受壓，行后路單開門微型鋼板支撐固定

圖4 術后X線片示微型鋼板位置良好

圖5 術前MRI見多節段頸椎間盤突出并頸脊髓受壓，行后路路全椎板切除側塊螺釘固定

圖6 術后X線片示側塊 螺釘位置良好

3 討 論

頸椎后路手術是通過解除脊髓后方的壓迫，使脊髓后移，從而對脊髓起到間接減壓的作用，該術式術野開闊、減壓節段長，對于多節段脊髓壓迫的脊髓型頸椎病患者，特別是伴有椎管狹窄、黃韌帶增厚及后縱韌帶骨化的患者，往往作為首選［5］。頸椎椎板切除減壓術一般是依據脊髓受壓節段切除C3～7部分或全部椎板，根據脊髓受壓的范圍還可以適當將椎板切除的范圍擴大至C2或T1等。如果伴有神經根受壓癥狀還可以切除增生的關節突關節，減壓神經根。早期減壓效果滿意，但由于全椎板切除后頸椎后柱的破壞，導致頸椎不穩、后凸畸形等改變［6］。所以在全椎板切除后多應用側塊螺釘固定。采用內固定后降低了頸椎不穩、后凸畸形的發生率。在本研究中可以看到采用全椎板切除側塊螺釘固定后患者神經功能明顯改善，但頸椎活動度有一定的丟失。椎板成形術與椎板切除術相比，大部分手術操作都在椎管外部進行，降低了損傷脊髓的風險。單開門手術是將椎板向另一側掀開，從而使椎管的矢狀徑擴大，達到減壓的目的。通常是選擇癥狀輕的一側作為門軸側，較好的保留了椎管后部結構，可以最大限度保留頸椎的穩定性;傳統的單開門手術是用縫線固定門軸側，在此基礎上發展了采用縫合錨釘固定等方法，但縫線固定的不穩定性使門軸側椎板的愈合困難，不利于頸椎的穩定性，此外還有縫線斷裂、固定失敗、再關門等風險［7］。微型鋼板固定椎管成形術是在開門后使用微型鋼板支撐開門側的椎板，可以有效避免再關門，固定牢靠，利于患者術后的早期功能鍛煉。在微型鋼板固定組術后頸椎活動度要優于全椎板切除側塊螺釘固定組。

從頸椎的生物力學角度考慮，頸椎后柱張力帶的損傷使重力負荷軸線前移，頸椎屈曲時后凸應力加大，從而導致頸椎后凸畸形的發生和發展，頸椎后路手術破壞了頸后的肌肉韌帶，減少了后柱結構分擔頸椎載荷傳遞的功能，會造成頸椎生理曲度的丟失甚至頸椎反弓［8］。頸椎活動度減小與術后瘢痕黏連、頸部功能鍛煉較晚有關［9］。所以目前對于椎板切除或椎板成形術后都建議采用內固定進行穩定性重建。微型鋼板重建的椎板，與頸椎后柱結構類似，更符合頸椎生理特性，減少了椎板成形術對患者頸椎生理曲度的影響，固定牢固，可以早期功能鍛煉，有利于頸椎活動度及頸后部肌肉力量的恢復。頸椎后路全椎板切除側塊螺釘固定也可以提供良好的椎體間穩定性，維持頸椎的曲度，維持長期的術后神經功能改善率，兩種方法都使患者的神經功能明顯改善，在術后15個月隨訪時兩組的JOA評分相當。

對于后路減壓節段的問題，隨著減壓節段的增多，術后軸性癥狀、神經根麻痹，頸椎失穩等并發癥發生率相應增加。C2與C7的棘突是頸椎后方的頸伸肌群主要附著點，通過頸后伸肌群的牽拉，維持頸椎的生理性前凸。所以術中對C2及C7棘突要注意予以保護。有研究表明保留C7棘突的C3～6椎體成形術較C3～7的椎體成形術治療效果差異無統計學意義，但若是C2或C7節段明顯壓迫者，減壓節段還是應包含此壓迫部位［10］。

頸椎后路患者術后經常出現頸肩部酸脹、疼痛和肌肉痙攣、僵硬等所謂軸性癥狀(axial symptoms，AS)，導致軸性癥狀發生的原因有很多種，可能有頸后韌帶復合體損傷、頸椎的節段性不穩、頸椎活動度的丟失、術后頸托固定時間較長造成頸部僵硬、關節突處關節囊的破壞等［11］。全椎板組軸性癥狀發生率高于單開門組，分析可能為全椎板切除對頸后部肌肉韌帶復合體損傷較大，側塊螺釘固定后不可避免的丟失了部分頸椎活動度。單開門組對肌肉韌帶復合體損傷較小，固定牢固，可以早期功能鍛煉，有利于頸椎活動度及頸后部肌肉力量的恢復，但也有一定的軸性癥狀發生率。所以有學者提出了保留頸后方肌肉韌帶復合體的椎管擴大成形術。這在術后軸性癥狀、生活質量等方面有一定的優勢［12］。但這類手術操作較復雜，開門角度有限，操作不當還會造成脊髓損傷、大出血的嚴重并發癥。

單開門后路微型鋼板支撐固定有利于門軸的愈合，其愈合率高，與全椎板切除側塊螺釘固定組相比，這兩種手術方式都能有效改善患者的神經壓迫癥狀。兩組手術時間、出血量差異無統計學意義。在術后患者頸椎活動度及軸性癥狀方面，單開門后路微型鋼板支撐固定優于全椎板切除側塊螺釘固定。臨床上可以依據患者具體的情況及術者的情況加以具體選擇。兩組患者都有一定的軸性癥狀的發生，我們術中要注意對頸后部肌肉韌帶復合體的保護，我們期待能有更好的方法來解決軸性癥狀的問題。

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