腰椎轉移瘤誤診為腰椎間盤突出癥原因分析

蔣鋒，卜瑞

(1.陜西省友誼醫院骨科，陜西西安 710068;2.西北有色醫院藥劑科，陜西西安 710054)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，是引起腰腿疼的常見原因。近年來隨著CT的普及使腰椎間盤突出癥的診治率明顯提高，但把本病誤診而延誤治療的病例也屢見不鮮，有文獻報道，腰椎轉移癌誤診為腰椎間盤突出癥的誤診率為30%［1］。我科自2008年10月至2014年12月共收治32例首診以腰椎間盤突出癥收住入院，最終確診為腰椎轉移腫瘤的患者。現對32例患者情況及臨床特點分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男22例，女10例;年齡49～78歲，平均57.6歲，無任何原因緩慢發病，病程為3～8個月，平均6.7個月。均以腰腿痛為首發癥狀，其中13例腰椎生理曲度變淺;25例伴有下肢放射痛，右下肢9例，左下肢11例，雙下肢5例;17例患者腰腿疼痛夜間加重;3例患者近期消瘦明顯;23例患者腰椎壓、叩痛陽性;14例直腿抬高試驗陽性;18例下肢皮膚淺感覺減退。于本次入院前，均行下腰椎間隙CT掃描，提示所有患者均有不同程度的間盤突出，均未發現腫瘤病灶。所有患者均按腰椎間盤突出癥行理療、針灸、牽引或推拿方法進行保守治療，效果欠佳。

1.2 方法 入院后全面收集臨床資料，仔細查體，綜合分析后進一步行腰椎MRI、血沉、腫瘤標記物檢測、病理學檢查、B超、ECT、PET/CT等檢查，確診32例患者均為腰椎轉移腫瘤，明確診斷后所有患者均進一步于腫瘤專科、醫院復診后選擇手術、放療、化療、生物治療、中醫藥治療等方法治療。

2 結 果

32例患者最終確診為腰椎轉移腫瘤且得到有效回訪。其中29例有明確原發灶，3例未發現原發灶。29例有明確原發灶患者原發灶來源分別為:肺癌11例、乳腺癌6例、肝癌4例、胰腺癌3例、食管癌2例、胃癌1例、甲狀腺癌1例、前列腺癌1例，其中1例肺癌患者確診腰椎轉移瘤時未找到原發灶，病理檢查提示腺癌，于確診3個月后在左下肺發現原發灶。3例未發現原發灶患者:1例經病理檢查提示腺癌，來源不明，未找到原發灶;1例病理檢查提示腺癌，經免疫組化確診為轉移性肺中低分化腺癌，未找到原發灶(見圖1～4);1例來源不明，未找到原發灶。本組所有患者均得到2～21個月有效隨訪，平均隨訪時間為8.5個月。患者確診骨轉移腫瘤后的生存期為1～21個月，平均生存期為6.9個月，生存時間最短的患者為胰腺癌骨轉移患者，生存期為1個月(31 d)，生存時間最長的為乳腺癌骨轉移患者，生存期為21個月。

圖1 X線片及下腰椎椎間隙CT未發現腫瘤

圖2 MRI提示椎體轉移瘤，且L5S1椎間盤輕度突出

圖3 腰椎活檢病理診斷為惡性腫瘤，考慮腺瘤可能

3 討 論

圖4 免疫組化結果顯示:CK7(-/+)，CK8/18(+)，AE1/AE3(-)，CEA(+)，EMA(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，Ki-67增值指數約20%，結合形態學支持轉移性肺—低分化腺癌

骨轉移是多種器官腫瘤的好發事件，大部分的惡性腫瘤均可轉移至骨骼系統，有些腫瘤發生骨轉移的概率可高達70%，乳腺、前列腺、肺癌最常見、其次是腎、甲狀腺和胃腸道腫瘤，約3%～10%的患者原發腫瘤不明。脊柱是惡性腫瘤骨轉移最常累及的部位，脊柱轉移瘤約占骨骼系統轉移瘤的2/3，約40%惡性腫瘤患者發生脊柱轉移。在脊柱轉移癌中，又以腰椎轉移最常見，12%～20%惡性腫瘤患者最先表現出脊柱轉移瘤的特征，有數據顯示肺癌30%～40%發生骨轉移且多累及脊柱，多數肺癌患者以腰背部疼痛為首發癥狀就診，所以對于以腰腿痛就診的中老年患者我們要有高度的警惕性［2-5］。結合本組病例我們認為以下幾點應該引起重視:

3.1 全面收集臨床資料、仔細查體、詳細詢問病史、綜合分析 腰椎間盤突出癥常見、多發，長期以來人們總結了“腰痛伴腿痛、壓痛放射痛”的常規診治要點，對于腰腿痛的患者只要符合這一診治要點，就先入為主的將腰椎間盤突出癥作為第一診斷。受這種臨床慣性思維的影響，往往造成臨床資料的傾向性、片面性，難以客觀、全面的分析臨床資料。我們要全面綜合分析臨床資料，目前診斷是否能全面合理解釋患者所有癥狀、體征，如解釋的通說明我們診斷合理，如不能完全解釋，就需要再次回顧分析我們的診斷是否合理，是否存在檢查的不夠或遺漏。

骨轉移瘤因其部位隱匿，早期癥狀及X線片不典型，臨床上容易漏診，同時病史和體格檢查對腰椎間盤突出癥正確診斷十分重要，所以我們要重視體格檢查，詳細了解病史，查體要細心和全面，同時不能忽視輔助檢查的全面和正規，不能單憑腰腿痛就診為腰椎間盤突出癥。

本組有1例乳腺癌轉移患者，女性，50歲，以腰部疼痛伴右下肢疼痛3個月就醫，入院全面查體時發現右側乳房腫物，質硬，與周圍組織邊界不清，壓痛不明顯。追問病史患者于入院前6個月發現右側乳房包塊，自認為是乳腺增生，未予重視及診治，近3個月來出現腰腿疼痛，先后于3家醫院門診就醫，2次行下腰椎CT，均以腰椎間盤突出癥診治。本次入院后立即行腰椎MRI、乳腺鉬靶X線、胸部CT、腹部B超、ECT等檢查，確診乳腺癌并全身廣泛骨轉移。回顧分析該病例，患者自認為是乳腺增生未予重視，未向醫務人員提供病史，醫務人員查體不仔細，對病史了解不夠，直接導致了誤診，待確診時行ECT發現全身廣泛骨轉移(見圖5～8)。

圖5 X線片及下腰椎椎間隙CT未發現腫瘤

圖6 MRI提示椎體信號異常，考慮轉移瘤

圖7 胸部CT示右側乳腺癌

圖8 椎體CT掃描提示椎體轉移瘤、骨破壞

3.2 注意夜間痛 腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的主要原因，但不是唯一原因，而且疼痛一般在平臥位能減輕，坐位、站立時加重，疼痛性質為間歇性;腫瘤引起的疼痛往往為持續性，變換體位姿勢不能緩解，且腰痛明顯，腿痛輕微，夜間疼痛劇烈［6］。因為惡性腫瘤晚期常并發骨轉移，產生破骨細胞刺激因子，打破原有的骨吸收與骨形成之間的平衡，造成骨破壞，表現為骨痛，夜間疼痛劇烈［7］。

腰椎間盤突出癥引起腰腿疼痛的程度與腰椎的姿勢和腰椎的活動有關，不會出現典型的夜間痛，隨著炎癥的消退、突出物突出程度的減輕，疼痛也會逐漸緩解，直至消失。有學者指出腰椎間盤突出癥發病4周內，70%的患者疼痛會明顯減輕，60%的患者可以逐漸恢復工作［8］，對于病程超過4～6周腰椎間盤突出癥患者，應懷疑椎間盤突出的診斷［9］。

本組患者中有17例患者有明顯的夜間痛，多數癥狀體征不符，特點是起病隱匿，進行性加重，不因體位改變而改變，不因休息、理療而緩解，這種特殊性癥狀與病史被忽視而造成誤診。

3.3 對于腰椎體轉移瘤CT有其明顯局限性 本組資料顯示，所有患者均存在L4～5或L5S1椎間盤突出，說明伴有影像學上的腰椎間盤突出是誤診的主要原因。腰椎間盤突出是影像學上的診斷，可無任何癥狀。文獻報道對正常人群CT掃描發現無癥狀的椎間盤突出高達30%［1］。有腰椎間盤突出，并表現相應臨床癥狀的才有治療意義，為腰椎間盤突出癥。所以不能片面地依賴CT診斷和腰痛伴下肢放射痛就確診為腰椎間盤突出癥。

CT檢查對腰椎間盤突出癥有確診價值，但就排除惡性腫瘤來說意義值得商榷。多數醫院行腰椎CT檢查往往只掃描下腰椎椎間隙，一般只局限在L4～5、L5S1椎間盤平面，但椎體轉移瘤具有明確的椎間盤回避征，即椎間盤不受侵犯，這是因為椎間盤由透明軟骨終板、纖維軟骨環及髓核構成，是無血管結構，新陳代謝由終板經彌散作用實現，終板及纖維軟骨環對腫瘤擴展有著屏障作用［5］，所以絕大部分椎體轉移瘤椎間隙無異常，椎間盤完好。單純根據下腰椎CT檢查得出下腰椎椎間盤正常或突出、膨出的假象，而忽略椎體平面或其他平面病變，以致漏診，延誤治療。

本組32例腰椎轉移瘤患者無一例外均行下腰椎CT掃描，提示腰椎間盤突出，無一例出現相應椎間盤受累破壞，有1例患者甚至先后于多家醫院行4次下腰椎CT掃描，均未發現病變。有9例患者即使在相鄰兩椎體均受累的情況下，亦未發現椎間盤破壞。

還有一些腰椎轉移瘤患者，早期僅表現出腰腿疼痛癥狀，無X線、CT等影像學改變，本組32例患者中有9例在MRI、病理檢查明確診斷情況下復查X線、CT均未發現異常改變。國內有學者也發現部分椎體轉移瘤患者X線拍片、CT檢查均未發現椎體結構異常，而MRI信號異常，經活檢證實都存在腫瘤［10］。

3.4 MRI對脊柱轉移瘤的診斷及鑒別診斷有重要作用MRI檢查優于CT，無創傷、無輻射，多方位、多角度、多序列成像，包括范圍廣，能夠行橫斷面、矢狀面及冠狀面的掃描，可提供各個層面相對連續清晰的解剖圖像，各種組織對比度好，對病變組織顯示敏感，可直接把腫瘤勾劃出來。脊柱轉移瘤MRI表現具有特異性，磁共振波譜能更早地發現人體的病理生理改變，椎體轉移瘤可以沒有結構形態異常但必然存在椎體的MRI信號異常，所以MRI成像是脊柱轉移瘤敏感而可靠的診斷方法，比X線片和CT要靈敏、準確，有時可早于原發瘤3～5個月查出病灶，對脊柱轉移瘤的診斷及鑒別診斷有重要作用［10］。而且MRI檢查在準確性上超過PET/ CT，且無放射損傷，重復性好，可以作為檢測脊椎骨轉移灶的一種較PET/CT簡單、價格低廉的有效方法［11］。

本組資料中，通過對患者臨床特點和CT影像的分析發現，CT影像并不能完全解釋患者的癥狀和體征，進一步行MRI檢查明確了病變的性質及部位。因此我們建議，對老年腰腿痛患者應行MRI檢查，否則將失去最佳治療機會。

3.5 重視血沉 我們認為血沉檢查對診斷骨腫瘤尤其是轉移瘤有一定參考價值。當血沉≥100 mm/h時稱為血沉極度增快，國外學者研究發現血沉極度增快的患者中50%為惡性腫瘤［12］，國內學者發現血沉極度增快的病例中，惡性腫瘤占42%，并且大多有轉移［13］。

本組患者中有21例血沉不同程度升高，有1例患者以腰椎間盤突出癥收住后，發現患者不明原因多次血沉在108～120 mm/h，因原有疾病、所做檢查均不能有效解釋血沉極速增快，進一步行腰椎MRI提示腰椎轉移腫瘤，行胸部CT發現肺部占位，最終確診為肺癌腰椎轉移。確診后生存時間為21周。所以血沉可以作為一種常規的檢查，簡單而有效，對于血沉極速增快的患者，進行必要的進一步檢查，對于腰椎轉移瘤的檢出有重要意義。對于基層醫院缺少大型可靠檢查手段時，更加凸顯出優勢。

綜上所述，腰椎間盤突出癥的診療過程中若發現有腰腿痛患者經保守治療效果欠佳，尤其是有夜間痛、癥狀與體征不符的患者，應正確認識影像學檢查的作用，避免過分依賴腰椎CT，需全面收集臨床資料，仔細查體，詳細詢問病史，綜合分析，對腰椎轉移瘤保持高度警惕，以便及時做出正確診斷，避免誤診。

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