脊髓栓系綜合征患者圍手術期的護理

殷淑珍 梁艷 李小衛

(北京大學第三醫院神經外科病房，北京 100191)

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脊髓栓系綜合征患者圍手術期的護理

殷淑珍 梁艷 李小衛

(北京大學第三醫院神經外科病房，北京 100191)

目的 總結脊髓栓系綜合征患者圍手術期的護理方法。方法 2011年1月-2013年12月，我科收住42例脊髓栓系綜合征患者，均行脊髓栓系松解術進行治療，護理人員對其進行良好的術前、術后護理及健康教育。結果 42例患者無1例死亡，無1例發生腦脊液漏、壓瘡、泌尿系感染及下肢靜脈血栓，僅1例(2.38%)發生術后傷口感染；3個月隨訪時，術前22例小便功能障礙的患者，13例(59.09%)恢復正常；術前5例大便失禁者，3例(60.00%)大便功能得到滿意控制；術前16例便秘患者癥狀也較前減輕。結論 良好的圍手術期護理對于提高脊髓栓系松解術的療效、促進患者的康復非常重要。

脊髓栓系綜合征； 圍手術期； 護理

Tethered cord syndrome; Peri-operation period; Nursing

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)指由各種先天因素或后天因素導致脊髓或圓錐受拉，脊髓缺血、缺氧，受到損傷發生病理改變而出現的一系列神經功能損傷的癥狀和畸形的綜合征[1]。TCS的患病率約為0.25%[2]，患者出現臨床癥狀的時間有早有晚，臨床就診患者中，從兒童到中老年患者均有，年齡跨度較大。一般而言，病程越長，療效越差。由于栓系部位對脊髓的牽拉與壓迫，圓錐位置下降，致栓系平面的神經根廣泛慢性缺血及脫髓鞘改變，神經功能障礙緩慢進展，最終發生不可逆的轉變，患者多表現為感覺障礙、運動障礙及二便功能障礙等[3]。TCS 患者一旦出現癥狀，應盡可能早期明確病因，盡早行手術進行松解。脊髓栓系松解術阻止了患者神經功能障礙進一步加重，但不能使患者的神經功能立即恢復[4]，圍手術期的護理能幫助提高手術的效果，促進患者的康復，尤其是患者的二便功能。我科于2011年-2013年收治了42例脊髓栓系綜合征的患者，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收治的42例患者中，所有患者均通過MRI檢查確診為脊髓栓系綜合征。其中，男性23例，占54.76%，女性19例，占45.24%；年齡為(26.50±16.91)歲，病程(77.2±43.85)月。所有患者均接受脊髓栓系松解術，28例(66.67%)患者同時行終絲切斷，21例(50.00%)同時行脂肪瘤切除。

1.2 結果 患者進行脊髓松解手術后，無1例死亡，僅1例(2.38%)術后發生傷口感染，無1例發生腦脊液漏、壓瘡、泌尿系感染及下肢靜脈血栓。3個月隨訪時，術前存在二便功能障礙者得到了不同程度的改善。見表1。

表1 42例患者二便功能障礙術前、術后比較 n(%)

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 脊髓栓系綜合征大多是由先天畸形所致，臨床就診患者多來自貧窮、經濟落后的地方，患者及家屬對疾病的認識往往不多，加之病痛的壓力，患者多有焦慮及恐懼的情緒。因此，護理人員在患者入院后，應積極主動地與患者及家屬進行溝通，了解他們對疾病的認知及內心的憂慮，用通俗易懂的語言為患者進行疾病知識的宣教，講解手術相關知識、患者術后可能恢復的程度，同時積極解答患者及家屬的疑慮，讓患者及家屬做好充分的術前心理準備。

2.1.2 皮膚護理 (1)病變部位皮膚：觀察患者腰骶部有無腫物及皮毛竇，對合并脊髓脊膜膨出的患者，觀察局部有無包膜破潰及感染征象。術前備皮時，護理人員應認真、細心，特別注意對皮毛竇區皮膚的處理，防止皮膚破損。(2)會陰部皮膚：由于術前多數患者存在不同程度的二便功能障礙，因此做好會陰部的皮膚清潔護理也很重要。指導患者每次便后用溫水清洗會陰部，尤其是肛周圍皮膚的清潔，保持會陰部的清潔干燥，預防皮膚濕疹的發生。(3)下肢皮膚：對下肢有感覺功能減退或消失者，囑患者禁用熱水袋、冷水袋，根據天氣變化及時增減衣服，不能自行翻身者協助患者翻身，避免局部燙傷、凍傷或壓瘡的發生。

2.1.3 體位訓練 由于脊髓栓系松解手術大多采取后方入路，患者手術時需俯臥于手術臺上，術后也多需俯臥位，傷口壓鹽袋。因此術前進行俯臥位的訓練也十分重要。術前1～2 d，護理人員指導患者俯臥于病床上，進行俯臥位的練習。護理人員注意評估患者俯臥位的堅持時間，并進行記錄，以便術后對患者進行有針對性的護理。患者的練習時間循序增減，以不出現身體不適為宜，使患者提前熟悉并適應手術及術后的臥位。此外，應注意根據患者的身體情況及需要在胸前、骨隆凸處等地方墊軟墊、軟巾，以增加患者的舒適度。

2.1.4 肢體鍛煉 對于存在下肢功能障礙的患者，如肌力下降、肌肉萎縮，護理人員在術前教會或協助患者(或教會患者家屬)進行局部的皮膚按摩、主動/被動的肢體鍛煉，如踝泵練習、小腿(向上)屈曲運動等。踝泵練習的方法是：患者兩腿伸直，雙腳或單腳做足背伸(繃腳尖)、足背屈(勾腳尖)，每次做10～30下，每天進行3～4次，屈和伸的動作各堅持5 s。小腿(向上)屈曲運動每次做10個，3～4次/d。患者肢體鍛煉同樣以不出現身體不適為宜，循序增減，為患者術后的肢體鍛煉打下良好基礎。

2.1.5 盆底肌肉鍛煉 對于有二便功能障礙的患者，術前指導并教會患者進行盆底肌肉的鍛煉。包括：(1)逼尿肌練習：指導患者定時屏氣，使腹部加壓，以利于排尿。(2)Credé手法[5]：指導患者手掌放在膀胱上，觸摸到膀胱脹大至恥骨聯合上兩橫指時，由膀胱底部向體部循環按摩，按摩2～5 min后，雙手疊放在膀胱上，緩緩向恥骨聯合下方擠壓膀胱，以促進尿液排出；注意按摩及擠壓的手法由輕至重，重復進行，至尿液排凈。(3)提肛肌練習(縮肛法)：患者臥床時取仰臥位，臀部略提高，離開床面，全身放松，注意力集中在肛門處，收縮腹部、臀部及盆底部肌肉，隨呼吸一緊一松、一提一放，吸氣時提肛3 s，呼氣時放松，每次做10～30下，3～4次/d，有利于改善肛部的血液循環，改善肛門括約肌的功能，預防肛門松弛，利于患者二便功能的恢復；下地活動時，指導患者提臀、腳跟抬離地面、深呼吸(腹肌注意收縮)來進行提肛肌練習，每次也做10～20下，3～5次/d。對于兒童患者，除進行上述訓練外，也可指導其定時、定量飲水，按時排尿、排便來訓練其二便功能。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位護理及生命體征觀察 (1)體位護理：正確的體位對預防腦脊液漏、壓瘡及保證手術效果有非常重要的意義。指導患者術后去枕平臥，清醒后改俯臥位或側臥位，傷口壓鹽袋，必要時采取頭低腳高位，防止腦脊液漏的發生。一般需俯臥5～7 d[5]，根據醫囑及時調整，患者俯臥時，注意雙肩及雙膝下墊軟枕、軟墊等使病人舒適，骨隆突處墊軟巾，保護局部皮膚。根據術前評估的患者俯臥位的堅持時間，定時協助患者進行小體位翻身，最長每2 h 為患者翻身一次，以預防皮膚壓瘡的發生。(2)生命體征觀察：遵醫囑為患者進行持續多參數心電生理監測，密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫及血氧的變化，出現異常及時處理。

2.2.2 肢體功能觀察及鍛煉 TCS患者術后常因腰骶髓神經元受損引起下肢不同程度的功能及感覺障礙，護理人員應定時觀察患者雙下肢感覺、運動及足端的血運情況，尤其要觀察患者足趾和踝關節的屈伸活動情況，并與術前進行對比，動態觀察患者神經功能的恢復情況。此外，患者術后臥床時間較長，肌肉的主動及被動活動有利于改善肢體血液循環，維持肌肉正常代謝，防止肌肉萎縮，促進神經功能的盡快恢復，同時保持關節的活動范圍，防止關節僵硬，預防下肢靜脈血栓的發生。術后第一天開始指導患者進行床上肢體的主動及被動鍛煉，如踝泵練習、小腿(向上)屈曲運動、膝關節的屈曲運動等，防止神經的再粘連、栓系及肌萎縮[7]，同時也可預防術后肌肉萎縮及深靜脈血栓，為患者日后下床活動打下良好基礎。

2.2.3 二便功能訓練 對于存在二便功能障礙者，護理人員在術后更需指導患者進行盆底肌肉的鍛煉，以促進二便功能的恢復。(1)小便功能：術后主要鍛煉患者的逼尿肌及膀胱功能。術后第一天開始夾閉尿管，患者有便意時開放或2～4 h開放一次，使膀胱有節律的充盈與排空，促進反射性膀胱形成；制定飲水計劃：每天飲水1 500～2 000 mL，按時飲水，間歇開放尿管；必要時進行物理治療、超短波治療，均有利于患者早期拔除留置尿管，恢復小便功能。(2)大便功能：對于便秘患者，予以高纖維、易消化飲食，囑患者多飲水，腹部進行順時針環形按摩，以促進腸道蠕動，必要時予以患者開塞露或甘油灌腸劑，進行通便治療；對于大便失禁者，繼續指導并教患者進行盆底肌肉的功能訓練，進行提肛肌練習，方法與術前相同，提高肛門括約肌的控制能力，促進大便功能的恢復。

2.2.4 并發癥的預防及護理

2.2.4.1 腦脊液漏 術后患者取俯臥位，必要時采取頭低腳高位，以預防腦脊液漏的發生。嚴密觀察患者傷口敷料，保持傷口敷料的干燥、整潔，若發現敷料有滲液，觀察滲出液的顏色、量、性質，并及時報告醫生給予適當處理；另一方面，觀察并傾聽患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等腦脊液漏的表現，發現問題及時對癥處理。

2.2.4.2 傷口感染 由于部分患者術前存在皮毛竇，且傷口靠近會陰部，敷料容易被二便污染，對于大便失禁者，術后傷口感染的幾率大。因此要保持會陰部清潔，若發現敷料污染應及時報告醫生給予換藥，同時遵醫囑性行抗感染治療。密切監測患者的體溫變化，出現發熱時應注意傷口有無感染發生；觀察患者傷口情況，局部出現紅、腫、熱、痛等表現時，及時進行下一步處理。

2.2.4.3 泌尿系感染 對于術前有小便功能障礙的患者，術后留置尿管時間較長，較易發生泌尿系的感染。每天給患者進行會陰護理，日常囑患者多飲水，尿管夾閉定時開放，進行膀胱功能鍛煉，爭取早日撥除尿管。對于大便失禁者，注意會陰區皮膚護理，保持會陰部清潔干燥，預防泌尿系感染同時避免傷口感染。

2.2.4.4 壓瘡及下肢靜脈血栓 做好體位護理，膝蓋及骨隆突處墊毛巾或軟墊，定時協助患者翻身，以預防壓瘡的發生。患者下肢抬高，術后第1天囑患者即開始進行踝泵練習、小腿屈曲運動等肢體鍛煉及肢體按摩等， 護士注意定時協助或督促患者；盡量避免在下肢進行輸液，根據患者病情盡早佩戴圍腰下地活動，預防下肢靜脈血栓的發生。

3 健康指導

脊髓栓系綜合征的早期發現、早期診斷、早期手術是治療的關鍵。護理人員應向患者及家屬加強疾病知識的宣教及普及，便于患者及家屬早期識別疾病癥狀，如發現后背部有腫塊、腰骶部皮膚多毛發或藏毛竇時應及時就診。對于二便及肢體功能障礙者，指導患者出院后繼續堅持盆底肌肉的功能訓練及肢體的功能鍛煉，同時囑遵醫囑按時、按量服用神經功能康復藥物，定期復查，出現復發癥狀及時就診。

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殷淑珍(1965-)，女，北京，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-1967-03

2015-03-24)