肝硬化患者不同時期癥狀群管理的難點與對策

王曉航 王蓓

(第二軍醫大學附屬長征醫院消化科，上海 200003)

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肝硬化患者不同時期癥狀群管理的難點與對策

王曉航 王蓓

(第二軍醫大學附屬長征醫院消化科，上海 200003)

目的 通過評估研究不同分期肝硬化患者癥狀群管理的難點，從而提出相應的對策，提高患者生存質量。方法 對2013年9月-2014年9月在我科治療的126位肝硬化患者采用慢性肝病患者自評量表與Child-pugh評估相結合，研究不同分期肝硬化患者的癥狀群。結果 A級患者癥狀管理難點為心理、社交癥狀群，B級患者為腹部、心理和社交癥狀群，C級患者為體力、消化道、腹部、意識、心理和社交癥狀群。結論 不同分期肝硬化患者癥狀群管理難點的分析，及對策的提出，為改善不同分期患者的生活質量提供依據。

肝硬化； 癥狀群管理； 慢性肝病患者自評表； Child-pugh分級 Keywords Cirrhosis; Symptom clusters management； Self-assess ment from for patients with chronic liver disease;

肝硬化世界各國的年發病率在25～400/10萬[1]，是一種由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，以肝功能損害為臨床主要表現。目前臨床一般采用Child-Pugh分級方法評判肝功能[2]，與預后密切相關，總分越高(C)級，預后越差[1]。而不同分級，患者的軀體癥狀表現不同，臨床護士大多憑借常規與經驗對患者進行單一癥狀護理，缺乏對不同分級患者可能存在的癥狀群進行預見性或針對護理對策。隨著患者患者及家屬對生存質量需求不斷提高，如何有效提高患者生存質量的問題長久困擾臨床護理工作。劉紹能等[2]研制的慢性肝病自評量表，作為一個簡潔、全面而具有針對性的專科自評量表，有較好的信度、效度及反應度,可作為慢性肝病患者臨床療效的評價工具。因此，該表為肝硬化患者的癥狀群管理的評估提供了一個新的依據。若能有效的進行癥狀評估，則為肝硬化不同分期患者的癥狀管理制訂針對性的干預對策奠定良好基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年9月-2014年9月來我院進行治療的肝硬化患者126例，其中男72例，女56例，平均年齡53.46歲(34～75歲) ，初中及以上文化69例，小學程度51例，文盲8例。醫保45例，自費81例，126例患者社會支持系統健全。

1.2 方法

1.2.1 126例患者在入院24 h內進行患者一般資料的統計，及慢性肝病自評量表評估Child-Pugh分級。慢性肝病自評量表中的28 個條目覆蓋了軀體功能、心理功能、社會功能3 個方面, 其中軀體癥狀域15 項可解釋為體力狀況、腹部癥狀、雙目癥狀、皮膚口鼻癥狀、飲食口感及其他癥狀6 方面,心理情緒域7 項，社會參與域8 項。比較全面地反映了量表的內涵, 各條目按其等級指標從沒有、較輕、較重、嚴重到非常重5 級依次計0～4 分,使其能反映患者不同病癥狀態及嚴重程度,各因子分數按累積得分法計算見表1。

1.2.2 歸類方式 將126例患者的癥狀評估結果按體力狀況、腹部癥狀、雙目癥狀、皮膚口鼻癥狀、飲食口感、心理功能、社會功能、其他共8方面進行歸類，并與每名患者的Child-pugh分級進行對照，歸納不同分級患者的癥狀群的集中表現。

1.3 統計學方法 采用百分比進行統計分析。

2 結果

Child-pugh A級患者50%存在心理情緒、社會參與的癥狀；Child-pugh B級患者71.4%存在腹部、社會參與癥狀，33.3%的患者存在心理癥狀；Child-pugh C級患者100%存在社會參與癥狀，66.7%存在體力、腹部、飲食口感、心理等癥狀見表2。

表1 慢性肝病自評量表

表2 不同分級肝硬化患者癥狀群分布比例 例(%)

3 癥狀管理難點與對策

3.1 Child-pugh^級患者癥狀管理的難點與對策 研究顯示約126例患者中， 50%的A級患者存在心理情緒癥狀，如精神不能集中、康復信心不足，和社會參與癥狀，如社交受到影響、擔心疾病影響家庭生活、娛樂活動的能力差等。因此，早期的肝硬化患者癥狀管理的重點應為心理、社交癥狀的管理。

3.1.1 心理干預 患者因剛確診疾病，對相關知識了解甚少，在治療的過程中常會導致患者出現各種不同的心理恐懼感和焦慮感。在患者入住醫院后，護理人員應盡可能解答患者的疑惑，了解患者的焦慮程度、精神狀況等各方面的信息，提高治療的信心和依從性，為主治醫師提供有用的信息。

3.1.2 社會支持干預 健全的社會支持系統是進行完善社會支持干預的關鍵，醫護人員可為患者的探視人群提供信息支持、健康教育，以確保患者得到充分的支持與鼓勵，在排解不良情緒的同時，更加正確地面對治療。

3.2 Child-pughB級患者癥狀管理的難點與對策 在B級患者中有71.4%存在腹部、社會參與癥狀，33.3%的患者存在心理癥狀。主要表現為皮膚瘙癢、腹脹、肝區脹悶不適、疲倦、悲觀、情緒低落、易激動，因此，此期癥狀管理的重點應為腹部癥狀、心理和社交三方面。

3.2.1 腹部癥狀 引起腹部癥狀最主要的因素是腹水的產生。主要由門靜脈壓增高及血漿白蛋白降低等因素引起。大量的腹水可使患者出現呼吸困難、心悸、下肢水腫、氣短、腹脹不適、腹瀉等癥狀，護理上強調： (1)休息：適當減少活動，確保高質量臥床休息時間。 (2)飲食：指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。少量多餐，血氨增高者主要選擇植物蛋白，補充足夠維生素。 (3)用藥：指導患者正確服用利尿劑，血鈉126～135 mmol/L繼續利尿，注意監測電解質；血鈉121～125 mmol/L，肌酐正常，停止利尿，謹慎治療；血鈉同上，肌酐高于150 μmol/L或120 μmol/L，并繼續上升停止利尿，并擴容血鈉<120 mmol/L停止利尿，補充膠體或補鈉(24 h內血鈉上升<12 mmol/L)[3]。準確記錄每日出入量并測腹圍、體重1次，以便準確判斷腹水消長情況。 (4)腹穿后的癥狀觀察：腹腔穿刺會導致腹水快速回聚，20%的患者會出現肝腎綜合征和低鈉血癥，因肝內阻力增加，門脈壓力增高而導致生存率下降。因此，腹腔穿刺后的患者，護理人員應當及時觀察患者肝腎功能檢查指標，同時注意有無肝腎綜合征和低鈉血癥的臨床癥狀出現。

3.2.2 心理、社交癥狀 肝硬化患者由于胃腸脹氣和腹水致終日腹脹，易產生悲傷、悲觀等情緒反應，護士應了解患者不良情緒產生的誘因，盡量滿足患者合理的生理和心理需求并給予解釋、安慰。在患者身體狀況的許可下，鼓勵患者參加一些社交活動。

3.3 Child-PughC級患者癥狀管理的難點與對策 本研究結果顯示，66.7%C級患者存在體力、消化道、腹部、意識障礙及心理方面較嚴重的癥狀，100%患者社會交往受到了影響。因此，此期管理的重點應為體力、消化道、腹部、意識、心理和社交的管理。

3.3.1 體力癥狀 此期患者應多臥床休息，減少探視和不必要的消耗帶來的疲乏感。行動不便者，護士應當協助或教會患者床上使用便器。大量腹水者指導其取半臥位，以減輕呼吸困難；少量腹水者取平臥位，以增加肝、腎血流量。

3.3.2 消化道癥狀 宜給予富含維生素(特別是維生素C)且極易消化的少渣半流質或流質飲食，如果汁、蔬菜等，并補充一些植物性蛋白質，如豆腐和豆漿。供給糖類，每天400 g(1 600 kcal)左右；供給脂肪，每天約30～40 g(270～360 kcal)；為了既能保證熱能的供給，以能防止腹瀉，可采用脂肪乳劑。昏迷期遵醫囑禁食。

3.3.3 腹部癥狀 護理同Child-PughB級。

3.3.4 意識癥狀 (1)病情監測與評估：肝性腦病是肝硬化晚期最嚴重的并發癥。 因此，動態觀察評估此期病情變化，是提高患者生存、生活質量至關重要的一環。對于患者異常舉止的觀察和定向力的評估，是發現患者肝性腦病先兆的關鍵。(2)營養支持：為輕微型肝性腦病患者提供熱量及蛋白質，結果顯示合理的營養補充有助于改善輕微型肝性腦病。另外，進食早餐可提高輕微型肝性腦病患者的注意力及操作能力側[4]。(3)糾正氨基酸代謝紊亂：遵醫囑及時應用抗肝性腦病藥物。給予患者靜脈滴注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，并加用精氨酸20 g，每日1次靜脈滴注，對患者起催醒作用。患者血鉀偏高時，避免應用谷氨酸鉀，并予生理鹽水100 mL 加白醋20～30 mL加杜密克60 mL灌腸，以保持腸道內酸性環境，因患者存在一定精神癥狀，護士在進行保留灌腸過程時應注意觀察患者的表情變化來判斷患者的不適感受，同時注意保護患者的隱私。

3.3.5 心理、社交癥狀 由于肝硬化患者發生肝性腦病前可能出現意識障礙，較難正確表達心理社會狀態，因此可通過詢問家屬及其親友對患者健康狀況、個性特征、應對能力的看法，確定選擇何種方式幫助患者。(1)中青年患者，尤其是文化層次較高者，因在家庭及社會中擔當重要角色，因此擔心疾病的預后狀況會對家庭和社會帶來較大影響，護理人員應客觀地告知其病情，耐心開導、安慰。(2)老年患者，生理功能低下，治療效果不明顯，致使病程延長，一方面會因此產生怕影響子女工作、生活，會給子女帶來沉重的經濟負擔的心理，一方面也會因子女無法適時陪伴產生的孤獨心理。護理人員應在有效溝通距離內，采用多樣化心理護理方式，使其感到病房溫暖如家，安心接受治療。(3)文化程度較低者，常會因對癥狀加重而表現出急躁易怒，不配合治療護理。或因意識障礙表現出異常舉動。護理人員應采取克制的態度，耐心處理，取得家屬的積極配合，幫助患者穩定情緒，堅定其戰勝疾病的信心，提高生存質量。

[1] 尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].人民衛生出版社,2012,7:320-331.

[2] 謝渭芬,陳岳祥.臨床肝臟病學[M].人民衛生出版社,2012,11:251.

[3] 劉紹能,劉震,劉慧敏，等. 慢性肝病患者自評量表的研制[J]. 中國中醫藥信息雜志,2009,16(9):93-94.

[4] Kato A，Tanaka H，Kawaguchi T，et al.Nutritional management contributes to improvement in minimal hepatic encephalopathy and quality of life in patients with liver cirrhosis：a preliminary,prospective，open-label study[J].Hepatol Res，2013，43(4)：452-458.

王曉航(1982-)，女，河南周口，本科，護師，從事臨床護理工作

王蓓，E-mail:wangbeishcz@163.com

R471,R473.57

C

1002-6975(2015)21-1960-03

2015-03-29)

Child-pugh classification