住院醫師規范化培訓中的問題與對策

郭海燕,谷蓓蓓，張新慶,徐靜姿

(1.中國中醫科學院研究生院，北京市 100700； 2.鶴壁市人民醫院，河南省鶴壁市 458030；3.北京協和醫學院人文學院，北京市 100005)

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住院醫師規范化培訓中的問題與對策

郭海燕1,谷蓓蓓2，張新慶3,徐靜姿3

(1.中國中醫科學院研究生院，北京市 100700； 2.鶴壁市人民醫院，河南省鶴壁市 458030；3.北京協和醫學院人文學院，北京市 100005)

住院醫師規范化培訓是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路。不同培訓基地的培訓條件有差異，培訓質量難以保證；住院醫師收入待遇等權益保障不力；在培住院醫師身心疲憊。政策制定部門應根據實際情況制定培訓標準，各培訓基地應加強教學軟硬實力的建設，保障住院醫師的薪資收入，完善住院醫師規范化培訓基地的管理體系，完善住院醫師規范化培訓的考核體系。

住院醫師；規范化培訓；培訓基地；醫療人才；人才培養

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.003

1　引言

醫學是一門實踐性極強的學科，臨床醫生需要終身學習。不少臨床醫學生在本科實習階段主要是在病房及手術室里“看”或“觀摩”，或書寫病歷，而親自動手和嘗試、驗證的機會較少，導致臨床水平提高有限。因此，在走出醫學院大門后，繼續參加“住院醫師規范化培訓”，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有極為重要的意義[1]。“住院醫師規范化培訓”是指：醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓。住院醫師規范化培訓做到了承前(醫學院校教育)啟后(繼續醫學教育)，是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路[2]。

在歐美國家，有關住院醫師規范化培訓過程中碰到的困難、困惑或問題的經驗性調研成果較多。例如，2001年瑞典醫學職業研究課題組對358名醫學畢業生進行為期8年的隨訪，研究其職業期望、個性特征、專科選擇偏好、職業發展動力、工作與生活的平衡等，評估其職業成功與職業滿意度[3]。在我國，住院醫師規范化培訓起步較晚。從2015年開始，各省(區、市)全面啟動住院醫師規范化培訓工作;到2020年建立制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓。筆者將結合當前北京市參加規范化培訓的部分住院醫師的從業狀況，系統識別其中的突出問題，并提出對策及建議。

2　住院醫師規范化培訓中的問題及根源

限于社會經濟發展水平及醫學教育發展水平，有關住院醫師規范化培訓工作頂層設計還不夠完善，培訓工作缺乏必要的人事、財政等配套政策支撐，工作推進中存在困難和問題。

2.1不同培訓基地的條件有差異，培訓質量難以保證

《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》要求住院醫師規范化培訓要培養住院醫師的四大能力，即職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研能力，并且要以培養崗位勝任能力為核心。毫無疑問，這些能力的培養質量與培訓基地的臨床教學“軟實力”和“硬實力”密切相關。軟實力多指：醫院的總體醫療水平、醫院的病源與病種數量、各級醫師的臨床診療水平、各科室之間的協作精神、三級查房制度的執行情況、各級醫師的帶教能力及責任心、醫院的教育管理制度等。硬實力是指：醫院的醫療設備、教學設備、實際操作設備等是否齊備與完善，醫院的工作、學習、生活等環境是否舒適等。

盡管大部分的三級甲等教學醫院因有悠久的歷史積淀，匯集了高水平的臨床醫生、相對先進的醫療設備、較為完備的管理體制等，但作為住院醫師規范化培訓的軟硬實力良莠不齊，對于這些要求的符合度也不一而足。以下為課題組對部分參加規培的住院醫師訪談調查結果：部分基地的臨床科室不夠齊全，不能涵蓋規培所要求的34個科室，只能以其他科室替代；部分醫院由于床位數不夠，而管床醫師太多，以致住院醫師在輪轉時管床數過少，而完不成培訓標準所要求的床位數；如《北京市中醫住院醫師規范化培訓標準(試行)》要求：急診科臨床操作技術培訓要求心肺復蘇術3例、洗胃術2例、胸腹腔穿刺術2例、腰椎穿刺術2例、骨髓穿刺術2例、留置胃管3例。對于中醫培訓基地來說，急診科的病源數及病種數有限，故而住院醫師在培訓期間要達到以上要求確實有一定困難，且在目前緊張的醫患關系背景下，帶教老師及患者都很難同意住院醫師動手操作；如內分泌科臨床基本技能要求胰島素泵操作例數>3例，但部分基地內分泌科沒有胰島素泵，從醫療設備方面和住院醫師規范化培訓要求不匹配。

2.2參加培訓的住院醫師收入待遇等權益保障不力

單位委派的培訓對象，培訓期間原人事(勞動)、工資關系不變，委派單位、培訓基地和培訓對象三方簽訂委托培訓協議，委派單位發放的工資低于培訓基地同等條件住院醫師工資水平的部分，由培訓基地負責發放。國家衛生計生委等7部門發布的“關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見”指出：面向社會招收的培訓對象與培訓基地簽訂培訓協議，其培訓期間的生活補助由培訓基地負責發放，標準參照培訓基地同等條件住院醫師工資水平確定。具有研究生身份的培訓對象執行國家研究生教育有關規定，培訓基地可根據培訓考核情況向其發放適當生活補貼。

參加培訓的住院醫師，其收入、待遇等權益保障力度不夠。本調查顯示，參加規范化培訓的住院醫師月收入水平基本波動在1000～4000元。顯然，相比高負荷、高風險的臨床工作及上漲的物價而言，這樣的月收入是比較低的。調查訪談中，部分住院醫師抱怨：“工資比不上醫院的保潔員”“更比不上醫院的護工”“每個月還需要快退休或已退休的父母接濟，吃飯穿衣必須精打細算，但還是捉襟見肘”“除掉房租和溫飽，基本所剩無幾，又拿什么資金去繼續學習和提升自我呢？”等。薪資待遇保障不力，致使在培住院醫師不能安心工作，抱怨不滿情緒增加，嚴重影響其培訓的積極性、主動性及專注性，進而影響其完成醫療任務的質量。

2.3培訓基地管理體系、制度不夠完善

臨床帶教老師的選擇不盡合理。盡管多數培訓基地所在醫院規定帶教老師須是高級職稱，但實際上這些醫師基本屬于二線醫師，不直接管理住院患者，主要承擔部分門診醫療工作、每周例行病房查房工作及科研工作。住院醫師在病房輪訓期間難以謀面。

臨床科室對規培的認識及重視程度不足。教學醫院各科室對實習生、進修生、研究生、住院醫師等醫學人才的培養往往定位模糊，導致所制訂的培養計劃不合理，加之科室主任往往有“重使用輕帶教”的觀念，只重視自身科室的發展，常常打亂輪轉計劃，使培訓的效果不理想[4]。部分科室的出科考核流于形式。各帶教老師缺乏明確分工，對培訓內容的規劃模糊不清，科室負責人把更多的精力投入到科室日常工作而使得規范化培訓無法善始善終，失去了培訓醫師的主動性[4]。

醫院的管理制度不夠健全。醫院相關部門只是負責把住院醫師安排到相關科室進行輪轉，指定了帶教老師。但缺乏對帶教老師相應的激勵或獎懲制度，出現“帶教好壞一個樣”的無帶教積極性、責任心不足的消極局面。

2.4在培住院醫師身心疲憊

培訓基地中，部分有條件的醫院可以為參加培訓的住院醫師提供住宿，但相當一部分在培醫院無法提供住宿。所以，部分住院醫師需要每天在住地和醫院之間往返奔波，鑒于住院醫師較低的月收入，大部分人選擇在偏遠郊區租賃住房，直接導致了每日長距離而疲勞的往返奔波，其中最長距離的往返時間近4小時/天。參加培訓的住院醫師中，部分醫師提到心理壓力過大，“每天要應付高度緊張的醫療任務”、整理相關資料研究臨床上遇到的難題、準備間隔1～4個月1次的出科考核及1年1次的年度考核，盡快適應陌生的環境、適應不同科室的工作風格和習慣、努力同所在科室的醫護人員保持良好的人際關系、接受部分帶教老師和護士的批評及部分患者的不滿等。

3　建議

3.1政策制定部門應根據實際情況制定培訓標準

國家應根據不同省市或中、西醫存在差異的實際情況，制定住院醫師規范化培訓標準，防止“一刀切”。為此，政策制定部門應定期改進住院醫師規范化培訓的相關政策，使政策制定符合實際，方能有助于政策的落實執行；根據培訓基地能夠接納住院醫師的能力安排相應的人數，以切實提高每個住院醫師的能力作為培訓目的。政府部門要設置與住院醫師規范化培訓相關的課題進行研究，如上海市擬定了15個研究課題，研究與之相配套的政策和措施，將研究結果及時轉化為政策措施，完善住院醫師規范化培訓制度[5]。

3.2培訓基地應加強教學軟硬實力的建設

培訓基地的建設經費目前采用的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，培訓基地相關的管理部門應合理統籌經費，加強師資力量、教學設備的投入，這樣可以部分彌補住院醫師在輪訓過程中臨床操作技術不足的缺憾。加強實訓室建設，住院醫師可以在實訓模型上操作熟練后再進行人體操作，安全系數將大大提高，更有利于提高住院醫師的臨床操作能力。另外，臨床科室應結合住院醫師規范化培訓的要求及本科室的實際情況，編寫本科室培訓流程或培養計劃，使帶教老師和住院醫師有章可循。

3.3保障規培住院醫師薪資收入，關注其身心健康

規培住院醫師的薪資收入目前采用的多為政府投入、基地自籌、社會支持。相關政府部門、住院醫師人事單位、培訓基地應共同對規培住院醫師的薪資保障負責；政府應通過各種渠道加大宣傳力度，使企業、公眾更多地關注和參與醫師培訓工作，鼓勵社會捐贈，并出臺相關激勵政策；甚至可以建立專門的籌資機構，拓寬資金來源渠道[6]。政府應適當精簡每年住院醫師的培訓人數，可以保障每個住院醫師的薪資收入，減少不滿情緒，提高培訓質量。

3.4完善培訓基地管理體系

培訓基地管理部門應有專人負責培訓事宜，且定期進行交流及培訓，促進政策的改進與銜接；培訓基地應向科室主任、帶教老師宣講規范化培訓管理體系、制度及其重要性；定期對負責培訓科室、帶教老師進行考核與評價，獎勵先進，提高帶教積極性，如通過對帶教導師在臨床、教學、科研等方面的工作進行綜合考核，考核結果作為帶教導師年終評比依據[4]。住院醫師規范化培訓考核應重于質量，少而精的考核有利于提高住院醫師的積極性和重視度，達到考核目的。將考核與績效掛鉤，激勵住院醫師，提高培訓積極性[7].

[1]張勘，許鐵峰，胡天佐，等.上海探索建立住院醫師規范化培訓制度[J].中國衛生人才，2010，(3)：24-26.

[2]徐通，許鐵峰，杜霞，等.上海市住院醫師規范化培訓實施[J].解放軍醫院管理雜志，2011,18(8)：791.

[3]Buddeberg-Fischer B,Stamm M,Klaghofer R.Career paths in physicians’ postgraduate training：an eight-year follow-up study[J].Swiss Med Wkly,2010,140:w13056.

[4]徐幻，楊國斌，易學明.關于住院醫師規范化培訓的幾點思考[J].醫學研究生學報，2010,23(8)：865-867.

[5]張勘，許鐵峰，胡天佐，等.上海探索建立住院醫師規范化培訓制度[J].中國衛生人才，2010,(3)：24-26.

[6]劉振華，李瑞波，吳亞軍.住院醫師規范化培訓籌資中存在的問題及對策[J].中國衛生經濟，2011,30(9)：35-36.

[7]文鵬，廖建橋.不同類型績效考核對員工考核反應的差異性影響:考核目的視角下的研究[J].南開管理評論，2010,13(7)：142-150.

(編輯于慧清)

Problems in Standardized Training for Resident Doctors and Solutions

GUO Hai-yan1,GU Bei-bei2,ZHANG Xin-qing3，XU Jing-zi3

(1.Graduate School of China Academy of Chinese Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700,China; 2.Hebi People’s Hospital,Hebi,Henan 458030,China; 3.School of Social Sciences and Humanities,Peking Union Medical College,Beijing 100005,China)

Standardized training for resident doctors is the only way for a medical student to become a qualified clinical doctor.However,some problems exist: quality differences in different training bases;difficulties in guaranteeing training quality;the lack of right and interest protection in income and treatment;and mental and physical exhaustion of the resident doctors in training.Hence,policy formulation departments should make training standards according to the actual situation.All training bases should enhance the teaching of soft and hard power.And the resident doctors’ salary income should be guaranteed,and both the management system and the evaluation system for the standardized training bases be improved.

resident doctor;standardized training;training base;medical talent;talent cultivation

2015-01-08

R197

A

1672-4232(2015)04-0010-03

郭海燕(1978-)，女，副研究員；研究方向：醫學教育。