我國分級診療的實施現狀與思考

何思長，趙大仁，張瑞華，孫渤星,陳瑜

(成都中醫藥大學管理學院,成都市 610075)

?探索與研究?

我國分級診療的實施現狀與思考

何思長，趙大仁，張瑞華*，孫渤星,陳瑜

(成都中醫藥大學管理學院,成都市 610075)

新醫改已進入深水區，探索建立適合我國國情的分級診療體系亟待突破。在總結國外分級診療體系經驗的基礎上，分析我國現階段分級診療的實施現狀及存在的問題，并提出相應的對策建議，為我國分級診療的有序、持續展開提供借鑒。

分級診療；現狀分析;對策建議

“分級診療”就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療,各有所長,逐步實現從全科到專業化的醫療過程[1]。黨的十八屆三中全會《決定》明確提出，要“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系”，加快形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式也是新醫改的重點工作之一；分級診療也被視為優化醫療資源配置、緩解“看病難、看病貴”的“救命稻草”。分級診療已是大勢所趨，事實上分級診療已在各地如火如荼地開展，并取得了一定的成效；但由于現階段人財物等醫療資源的錯配和頂層設計的不完善，使得我國的分級診療體系尚未取得實質性的進展，分級診療破冰前行，還需要各方的努力。

1 國外分級診療體系的現狀

從部分發達國家現行的醫療衛生服務發展現狀來看，分級診療制度在歐美等發達國家已較為普遍。英國、美國、澳大利亞等國家，都有著完善的三級醫療衛生服務網絡，不同等級的醫療機構均有明確的定位和職責，相互協作；同時有通暢的信息平臺共享患者的各種診療信息，為居民提供優質的醫療服務。英國實行嚴格的全科醫師首診制，全科醫師充當著“健康守門人”的角色，醫院不接待沒有任何醫師或醫療機構推薦轉診的病人[2]。美國有健全的健康保險制度(包括私人保險和政府保險)來保證分級診療的順利進行。澳大利亞的衛生管理部門對雙向轉診等制定了嚴格的要求和標準，保證轉診的有序進行。

2 我國分級診療的現狀及問題分析

國家在相關文件中多次提出要加快形成有序的分級診療體系，緩解老百姓的“看病難、看病貴”問題。目前全國全面實施分級診療制度的地方仍然不多，截至2013年底，除青海、北京、青島等部分省市推行分級診療外，全國范圍內的分級診療和雙向轉診制度還未真正得到確立。不過隨著新醫改的深入,越來越多的省市開始推行分級診療工作,江蘇、浙江、四川等省分別以省政府名義或多部門聯合下發了關于分級診療工作的專門文件，從資源配置、制度建設、保障措施、考核評價等方面對分級診療制度作出了相應規定。上海、寧夏、重慶等地在醫療聯合體、醫療集團管理相關政策文件中，對分級診療作出了制度安排。但很多體制機制問題還沒有得到解決，如各級醫療機構之間的利益分配問題、技術問題、藥品銜接問題等，加上相關部門沒有出臺具體的操作細則等，導致了我國的分級診療體系至今還沒有真正形成。

2.1 制度設計不完善使分級診療推行困難

分級診療要得到順利實行，必須有完善的制度作保障[3]。雖然國家在相關文件中多次提到要加快形成分級診療體系的步伐，但是相關部門卻遲遲沒有出臺具體的操作細則，也沒有相應的激勵與約束機制來促進分級診療工作，這使得各級醫療機構在實行分級診療時沒有具體的實施細則可循，以致分級診療推行困難。若沒有具體可行的實施方案作指導，那么分級診療只能是一紙空文。

2.2 患者對基層不信任,存在趨高心理因素

一項來自丁香園的調查數據顯示：68.3%的受訪者不信任身邊社區醫院的醫療水平；患病之后，61.2%的患者會首選二級以上醫療機構就診[3]。按理來說，患者的就診路徑應該是金字塔型的，即一般常見病、多發病在基層診治，疑難雜癥等在大醫院診治。但是現階段的就診路徑卻呈現出倒金字塔型，居民一旦患病，無論大病小病，首先選擇大醫院，以至出現大醫院人滿為患，基層醫療機構“門可羅雀”的怪現象，這些都源于群眾對基層醫療機構的不信任，對大醫院有慣性的依賴心理。

2.3 基層醫療機構技術水平亟待改善

有學者實地調研后認為：目前，基層醫療機構大多基礎設施差，沒有足夠的業務用房面積，且多數機構沒有房屋產權，是租房經營；設備簡陋，就醫環境差，難以滿足城鄉居民的就醫需要[4]。加上基層醫務人員的工資待遇、培訓體系、職稱晉升等制度不完善，以至優秀醫師不愿到基層醫療機構行醫。有調查顯示：67.8%的受訪者在看病時最在意“醫生水平高”[3]。患者信不過基層醫療機構，主要是對基層醫生技術水平的不信任。所以基層醫療機構技術水平也是影響分級診療體系進展的原因之一。

2.4 各級醫療機構對分級診療的認識不到位

隨著市場經濟的發展，加上國家對醫療機構的補償機制尚不健全，各醫療機構都是自負盈虧，醫務人員的各種獎金福利等都需要醫院自行解決，加之各級醫院受到經濟利益的驅使，所以不愿將本院的患者轉到其他醫療機構，對分級診療工作還沒有深刻的認識。各級醫療機構認識的不到位使分級診療得不到快速發展。

2.5 醫療信息共享平臺尚未建立，阻礙分級診療

醫療信息的交流不暢，使各級醫療機構之間缺乏有效的溝通[5]。由于相互不了解，信息的不通暢，加上現在緊張的醫患關系，以至各級醫療機構之間不敢輕易轉診患者；同時由于患者的醫療信息共享機制尚未建立，患者的各種醫學檢驗結果在各醫療機構之間也不能相互得到認可，這不僅增加了患者負擔，同時也不利于醫師對患者的診斷治療，影響了分級診療的進程。

3 對策建議

3.1 完善制度，使分級診療有章可循

如果沒有強制性的規章制度作保障，各醫療機構會因為經濟利益而拒轉病人，因此會影響分級診療的實現。所以相關部門必須盡快出臺具體可行的分級診療實施細則，甚至可以考慮將分級診療通過立法形式保證其有序進行。

3.2 加大投入，改善基層醫療機構硬件水平

基層醫療機構的硬件設備是病人感受最直接、最真切的一部分，硬件建設也是基層衛生組織發展的重要標志[6]。所以應按照深化醫藥衛生體制改革的要求，堅持“保基本、強基層”的原則，相關部門要加強對基層醫療機構硬件設施的投入，提供診療的必要設備，改善居民就醫環境，提升基層醫療機構服務水平，從硬件方面吸引老百姓到基層醫療機構首診，促進分級診療實施。

3.3 建立一支高素質的基層醫師隊伍

3.3.1 加快推進醫師多點執業。醫師多點執業的開展能平衡優質的醫師資源。實現醫師多點執業，能夠使大醫院的優質醫師下沉到基層,直接為基層患者診治；同時能夠加強對基層醫師的技術指導，提升基層醫師的技術水平，從而整體上提升基層醫療機構的醫療服務能力，增強患者對基層醫療機構的信任度。

3.3.2 完善基層醫務人員的職稱晉升制度。由于基層醫療機構醫師的職稱晉升等受到限制，所以醫師不愿意留在基層醫療機構。人才隊伍的建設和穩定是基層衛生服務機構長期持續穩定發展的重要決定因素[7]。完善基層醫務人員的職稱晉升評價體系對穩定基層人才隊伍有重要作用。所以相關部門要針對基層醫療機構的實際情況，制定出一套適合基層醫師的職稱晉升評價體系，在職稱評審中更加注重醫師的臨床實踐能力，這樣有利于吸引并留住人才為基層服務。

3.3.3 建立有序規范的醫師培訓體系。建立科學合理的基層醫院人才培訓體系，注重建設人才培養長效體系[8]，這樣才能真正從根本上提升基層醫師的醫療技術水平。各級衛生部門要重視基層醫師的培訓工作，為基層醫師提供各種學習的方式與渠道。建立完善的醫師培訓體系能有效提升基層醫療機構醫師的技術水平。首先醫學院校要加大對醫學定向生的培養，開設適合基層醫療的相關醫學課程，提高醫學生的技術水平，給基層醫療機構注入新鮮的血液；同時，可通過派基層醫師定期到大醫院進修學習交流等方式，提升基層醫師的醫療水平；第三，完善全科醫師的培訓內容，加大對全科醫師的培訓力度，真正發揮全科醫師作為“健康守門人”的作用。

3.4 加強宣傳，提高對分級診療的認識

要實現分級診療，首先必須得到各級醫療機構的大力支持。所以提高各級醫療機構對分級診療的認識是很有必要的。可通過各種研討會對各醫療機構進行分級診療的宣傳與學習；同時，亦可考慮將分級診療納入到醫院的績效考核之中，與國家對醫院的補助等掛鉤，從而使各醫療機構支持分級診療。居民作為分級診療的受益者，相關部門更應該通過各種新聞媒體、宣傳欄等形式進行宣傳，提高居民對分級診療的認識，使居民改變過去無序的就醫習慣，促使分級診療真正得到老百姓的贊同和支持。

3.5 通過組建區域醫聯體的形式促進分級診療

區域醫療聯合體是指由區域內二、三級綜合醫院和社區衛生服務中心組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的醫聯體[9]。通過組建區域內的醫聯體，可有效的加強各級醫療機構之間的聯系，高效的利用醫聯體內的各種醫療資源，三級醫院可通過采取免費技術指導、專家咨詢等方式來提高基層的醫療水平，這樣經過一段時間后，基層醫療機構也能形成良好的品牌和口碑，從而使分級診療得以實現。通過醫聯體的建設，也能把信息渠道和轉診渠道搭建起來，培養民眾的就醫新習慣，為分級診療構建必要的體制基礎。

3.6 加快信息化建設的步伐，實現醫療信息共享

各級醫療機構之間醫療信息的不能共享阻礙了分級診療的進程。構建區域衛生信息平臺有助于實現區域內醫療衛生信息的高度共享與交換[10]。國家要加大對信息化建設的投入，建立并完善患者就診信息共享平臺，可通過就診一卡通的方式實現患者信息在各醫療機構之間的共享；同時可考慮建立區域檢驗中心，實現醫療檢驗結果的共享。

3.7 綜合應用醫保手段促進分級診療

國外保險制度規定患者不到社區首診，就不能到大醫院就診，通過這樣的制度約束，對患者起到了很好的調劑和分流作用。所以醫保部門要綜合運用醫保的手段調節居民就醫秩序，首先可通過進一步拉大各級醫療機構的報銷比例來調整居民無序的就醫行為，如果居民越級就診，將不能得到醫保的報銷或者報銷比例很低；同時醫保部門也要積極進行醫保付費機制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎的付費方式，切斷醫院住院天數長短與醫院和醫生收入高低之間的關系，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，促使醫院和醫生下轉患者[11]，從而實現雙向轉診，促進分級診療。

4 小結

分級診療是深化醫藥衛生體制改革的重要環節，對改善現在混亂的就醫秩序、促進醫療衛生資源的高效利用有重要意義。雖然現階段我國的分級診療制度等還不夠完善，但它的重要作用是不能被忽視的，要在借鑒國外有益經驗的基礎上，結合我國醫療衛生的特點，探索出一條符合我國國情的分級診療之路。

[1] 趙慧,王興玲,韓濤.“分級診療，雙向轉診”初探[J].健康大視野,2013,21(17)：540.

[2] 朱有為,柏涌海,劉宇.國外雙向轉診制度的啟示[J].中國衛生資源,2014,17(3)：244-246.

[3] 孫士東.淺析目前分級診療體系的現狀[J].中國保健營養,2014,5(中):2750-2751.

[4] 林淑周.提高基層醫療機構衛生服務能力研究綜述[J].福州黨校學報,2012,(1):26-31.

[5] 趙光斌,杜光會,林敏.制約雙向轉診制度實施因素研究[J].中國全科醫學,2013,16(9):2930-2932.

[6] 楊柳,李巍,馮澤永.基層衛生服務能力對首診制的影響[J].醫學與哲學,2009,30(8):43-47.

[7] 王芳,朱曉麗,丁雪.我國基層衛生人力資源配置現狀及公平性分析[J].中國衛生事業管理,2012,(2):108-110.

[8] 徐秋云.城市醫院對口支援農村醫療衛生機構制度研究[J].中國衛生質量管理,2010,17(3):89-92.

[9] 朱凡,高衛益,馬捷.新醫改背景下瑞金-盧灣醫療聯合體實踐與思考[J].中國醫院管理,2013,33(5):10-12.

[10] 張健.以區域衛生信息化建設提升為民服務能力[J].中國數字醫學,2013,4(3):5-7.

[11] 雷光和.以基本醫療保險為視角的雙向轉診激勵與約束機制構建研究[J].中國全科醫學,2013,16(6A):1829-1832.

(編輯 徐佳)

Practical Situation and Consideration of Classified Diagnosis and Treatment in China

HESi-zhang,ZHAODa-ren,ZHANGRui-hua,SUNBo-xing,CHENYu

(SchoolofManagement,ChengduUniversityofTCM,Chengdu610075,China)

The new medical reform has been in the deep waters so it is urgent to make the breakthrough in the establishment of classified system of diagnosis and treatment suitable to our country.According to the experience of foreign countries in classified system of diagnosis and treatment,the authors analyze the present situation and existing problems in implementing the classified system and put forward the relevant countermeasures and suggestions,which can be the reference for the orderly and sustainable development of classified system of diagnosis and treatment in China.

classified diagnosis and treatment;status analysis;countermeasure and suggestion

R197

A

1672-4232(2015)02-0020-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.007

張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：社會醫學與衛生事業管理。

2014-12-25