縱隔負(fù)壓引流在食管癌、賁門(mén)癌根治術(shù)中的應(yīng)用

付堂清，雷躍昌，金 健

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，四川 成都 610081)

縱隔負(fù)壓引流在食管癌、賁門(mén)癌根治術(shù)中的應(yīng)用

付堂清1，雷躍昌2，金 健2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，四川 成都 610081)

目的：探討食管根治術(shù)中縱隔負(fù)壓引流的應(yīng)用價(jià)值。方法：將經(jīng)左胸行食管癌或賁門(mén)癌根治性切除患者220例分為改良組102例和對(duì)照組118例，改良組在消化道重建后，吻合口下方留置縱隔引流管，外接負(fù)壓引流球；對(duì)照組未留置縱隔引流管。比較2組患者吻合口瘺的發(fā)生情況及出現(xiàn)吻合口瘺后的臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥以及預(yù)后情況。結(jié)果：2組均順利完成手術(shù)。改良組發(fā)生吻合口瘺5例，術(shù)后出現(xiàn)高熱、氣促、心悸等癥狀3例，其余患者生命體征平穩(wěn)；發(fā)生吻合口瘺患者合并胸腔感染2例，切口感染1例，1例行食管支架植入，死亡1例。對(duì)照組發(fā)生吻合口瘺7例，術(shù)后均出現(xiàn)高熱、氣促、心悸等不適；發(fā)生吻合口瘺患者合并胸腔感染6例，切口感染3例，4例行食管支架植入，2例行二次手術(shù)廓清引流，死亡2例。2組吻合口瘺的發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但胸腔感染、切口感染、死亡率比較有顯著性差異(P<0.05)，平均最高體溫、平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后平均住院時(shí)間比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：縱隔負(fù)壓引流管不能減少食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，但可以明顯減輕吻合口瘺所致的全身炎癥反應(yīng)，減少胸腔感染、切口感染、二次手術(shù)廓清及死亡，縮短住院時(shí)間。

食管癌；賁門(mén)癌；縱隔負(fù)壓引流管；吻合口瘺

食管癌、賁門(mén)癌是危害我國(guó)人民生命的主要惡性腫瘤之一。我國(guó)食管癌、賁門(mén)癌患者占世界大部分，且有明顯的地域差異，其發(fā)病率和死亡率均較高，尤其在40歲以上人群中高發(fā)。手術(shù)切除是此類(lèi)惡性腫瘤主要的治療方式。盡管隨著手術(shù)技術(shù)及機(jī)械吻合器的使用，手術(shù)并發(fā)癥率較過(guò)去顯著降低，但術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺仍時(shí)有發(fā)生。我們采用經(jīng)胸放置縱隔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，防治食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺，與未放置縱隔引流管患者比較效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年6月手術(shù)治療食管癌、賁門(mén)癌患者220例，其中：男142例，女78例；年齡36～72歲，中位年齡54歲。病理類(lèi)型：食管癌中有2例腺鱗癌，余均為鱗狀細(xì)胞癌；賁門(mén)癌均為腺癌。術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇和胃鏡檢查明確診斷，均無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎疾病和糖尿病等合并癥；術(shù)中均用器械吻合；術(shù)后共發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺12例。術(shù)前隨機(jī)將患者分為2組，改良組102例在術(shù)中留置縱隔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，其中：男73例，女29例。對(duì)照組118例在術(shù)中未留置縱隔引流管，其中：男69例，女49例。2組一般情況比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均為右側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻，選擇左側(cè)第6或第7肋間進(jìn)胸，食管癌切除后胃代食管經(jīng)食管床于主動(dòng)脈弓上、弓下或胸頂吻合；賁門(mén)癌切除后殘胃食管于主動(dòng)脈弓下吻合；均行圓形吻合器機(jī)械吻合。吻合完成后將吻合口周?chē)g斷跨瓣環(huán)縫合并將胸腔胃間斷固定于降主動(dòng)脈以減輕吻合口張力，將胸胃放入食管床內(nèi)。常規(guī)于腋中線第7肋間留置胸腔引流管。改良組患者在吻合口下方靠縱隔側(cè)留置縱隔引流管，引流管采用一次性無(wú)菌硅膠引流管行縱隔引流，該引流裝置引流管前段長(zhǎng)25 cm，內(nèi)徑1.8 mm，有4道側(cè)槽、呈“十”字形，質(zhì)軟壁薄；后段長(zhǎng)55 cm，圓形內(nèi)徑1.6 mm；負(fù)壓球容積200 mL；放置前修剪引流管前段至合適長(zhǎng)度，將該段引流管經(jīng)縱隔床放置至距吻合口約1～1.5 cm，通常經(jīng)第7肋間腋前線引出并固定導(dǎo)管，外接負(fù)壓球。對(duì)照組患者未留置縱隔引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間比較采用成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)死亡病例。

2.1 吻合口瘺發(fā)生情況及主要并發(fā)癥 (1)改良組：發(fā)生吻合口瘺5例，發(fā)生率4.90%。發(fā)生吻合口瘺后，3例術(shù)后出現(xiàn)高熱、氣促、心悸等癥狀，其余患者生命體征平穩(wěn)；合并胸腔感染2例，切口感染1例；所有發(fā)生吻合口瘺患者平均最高體溫37.69±0.64 ℃，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)(14.54±3.00)×109/L。(2)對(duì)照組：發(fā)生吻合口瘺7例，發(fā)生率5.93%。術(shù)后均出現(xiàn)高熱、氣促、心悸等不適。合并胸腔感染6例，切口感染3例，4例行食管支架植入；所有發(fā)生吻合口瘺患者平均最高體溫38.63±0.32 ℃，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)(19.02±3.30)×109/L。2組吻合口瘺的發(fā)生率無(wú)顯著性差異 (P>0.05)，但胸腔感染、切口感染比較有顯著性差異(P<0.05)，平均最高體溫、平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.2 吻合口瘺患者的預(yù)后 改良組發(fā)生吻合口瘺患者中，1例行食管支架植入，無(wú)二次手術(shù)廓清引流者，死亡1例，死亡率20.00%；除外死亡患者外，術(shù)后平均住院時(shí)間為14.32±1.60 d。對(duì)照組發(fā)生吻合口瘺患者中，2例行二次手術(shù)廓清引流，死亡2例，死亡率28.57%，4例行食管支架植入；除外2例死亡患者，術(shù)后平均住院時(shí)間為23.71±2.64 d。2組發(fā)生吻合口瘺患者中，食管支架植入、二次手術(shù)廓清率比較有顯著性差異(P<0.05)；死亡率及術(shù)后平均住院時(shí)間比較亦有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

胸內(nèi)食管胃吻合口瘺是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為2%～15%[2-3]；隨著吻合器的應(yīng)用及吻合技術(shù)的提高，其發(fā)生率多控制在2%以內(nèi)[4]。盡管如此，對(duì)這種嚴(yán)重并發(fā)癥仍應(yīng)重視并積極預(yù)防，一旦診治不當(dāng)，處理不及時(shí)，不但明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用[5]，更為嚴(yán)重的是常可導(dǎo)致死亡，其死亡率可高達(dá)20%～50%[6]。

食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺一般可分為早期瘺和晚期瘺。早期吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后3～5 d，此時(shí)吻合口周?chē)形葱纬芍旅苷尺B，消化液經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔和縱隔，導(dǎo)致吻合口及周?chē)M織充血水腫、急性胸膜炎癥反應(yīng)；胸腔內(nèi)大量滲出，胸腔積液、積膿，患者常出現(xiàn)不同程度的高熱、氣促、心悸、電解質(zhì)紊亂等一系列感染中毒癥狀。若此階段得不到有效控制，病情可能迅速發(fā)展，導(dǎo)致吻合口瘺口加大，消化液漏出增加，導(dǎo)致上述癥狀加重，出現(xiàn)全身多臟器功能不全或衰竭，甚至出現(xiàn)食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈瘺等，死亡率高。晚期吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后7 d以后，此時(shí)吻合口周?chē)M織已形成致密粘連，漏出的消化液常感染形成包裹性積液、積膿，患者全身癥狀多不很?chē)?yán)重，但多出現(xiàn)頑固性發(fā)熱等，治療困難。

患者術(shù)后若出現(xiàn)體溫顯著升高、心率增快、呼吸急促等癥狀，需嚴(yán)密觀察引流液顏色、氣味等，必要時(shí)可口服亞甲藍(lán)或上消化道造影，及時(shí)明確有無(wú)吻合口瘺；對(duì)于無(wú)癥狀的微小瘺口，甚至“隱匿瘺”[7]，需聯(lián)合胸部CT 檢查方可發(fā)現(xiàn)，若CT顯示吻合口周?chē)行馀莺?(或)不規(guī)則包裹性積液則為“隱匿瘺”的特異性影像學(xué)征象，尤其是兩者共同存在時(shí)，則應(yīng)按吻合口瘺處理。一旦確診為吻合口瘺或隱匿瘺，治療原則應(yīng)是充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持，合理使用抗生素和處理瘺口。對(duì)于早期的胸內(nèi)吻合瘺，癥狀較重，病死率很高，如果患者一般情況允許，可以考慮開(kāi)胸探查，行廓清、引流等。手術(shù)對(duì)于改善癥狀，加快恢復(fù)，提高治愈率有明顯的效果。而對(duì)于感染急性期的多數(shù)病例，因?yàn)榻M織炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，患者一般狀況惡化，多考慮在控制感染、一般狀況改善、病情穩(wěn)定后再次手術(shù)[8]。盡管通過(guò)目前多種針對(duì)吻合口瘺的治療方式，配合積極的一般治療，吻合口瘺的治愈率可以得到很大程度的提高，但治療復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦，而且醫(yī)療費(fèi)用昂貴。

經(jīng)胸術(shù)中預(yù)防性放置縱隔引流管，持續(xù)負(fù)壓引流有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)通暢引流，減少吻合口周?chē)苑e液、積膿，減少胸腔感染、切口感染。縱隔引流管及時(shí)引出漏出的消化液，使其不彌散入胸腔，機(jī)體不產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。(2)早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療吻合口瘺。引流管位于吻合口下方，根據(jù)引流液顏色、氣味及引流液量等情況，早期初步判斷有無(wú)吻合口瘺。對(duì)“隱匿瘺”有獨(dú)到的作用，因“隱匿瘺”發(fā)現(xiàn)困難，易漏診或診斷不及時(shí)，術(shù)中預(yù)防性放置縱隔引流管為臨床診治爭(zhēng)取了時(shí)間。(3)減輕患者創(chuàng)傷及痛苦，節(jié)約醫(yī)療成本，減少患方負(fù)擔(dān)。縱隔引流管及時(shí)引流出漏出的消化液，患者多無(wú)全身重癥感染癥狀，縮短抗生素使用及營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本；且一般不需要行二次手術(shù)廓清引流，患者創(chuàng)傷小，痛苦少，花費(fèi)少。(4)縮短住院時(shí)間，避免長(zhǎng)期禁食，患者舒適性及依從性好。患者可早期進(jìn)食，帶管出院休養(yǎng)，患者舒適性及依從性好，明顯縮短了住院時(shí)間。(5)防止吻合口瘺進(jìn)一步擴(kuò)大，降低死亡率。預(yù)防性留置縱隔引流管，持續(xù)引流及時(shí)將消化液引出，避免了消化液進(jìn)一步對(duì)吻合口的腐蝕，預(yù)防吻合口瘺的進(jìn)一步擴(kuò)大，降低了死亡率。

同時(shí)，放置縱隔引流管也應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：(1)引流管材質(zhì)。最好選用柔韌較好，內(nèi)徑較大的乳膠管；引流管頂端盡可能保持圓滑，防止呈銳性損傷吻合口及周?chē)M織。(2)引流管位置。引流管上端距吻合口約1～1.5 cm，防止將胃壁、吻合口或左主支氣管蹭破或頂穿，引流管下端于左胸腋前線第6或第7肋間經(jīng)胸壁引出，在食管床內(nèi)要走行平順，不能有彎曲或打折，保證通暢引流。(3)引流管維護(hù)。定期擠壓引流管或給予少量鹽水沖洗，防止堵塞。(4)拔管時(shí)間。拔除胸引管后3天左右，時(shí)間多在術(shù)后1～2周之間；這樣既能平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后吻合口漏的相對(duì)高發(fā)期，又不明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間。

總之，經(jīng)胸術(shù)中預(yù)防性放置縱隔引流管，持續(xù)負(fù)壓引流，不能明顯降低吻合口瘺的發(fā)生，但可對(duì)吻合口瘺早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；并且可顯著減少吻合口瘺患者高熱、氣促、心悸等全身感染癥狀，降低患者胸腔感染、切口感染的發(fā)生率，減少患者二次手術(shù)廓清引流，減輕患者創(chuàng)傷及痛苦，減少抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持，節(jié)約醫(yī)療成本，縮短住院時(shí)間，減輕患方負(fù)擔(dān)，降低死亡率，規(guī)避了醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣使用。

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Application of Mediastinal Vacuum Drainage Tube in radical operation of Esophageal Carcinoma and Cardiac Carcinoma

FU Tangqing1，LEI Yuechang2，JIN Jian2

(1.Zunyi Medical College，Guizhou Zunyi 563003，China;

2.Department of Cardiothoracic Surgery，Chengdu University Affiliated Hospital，Sichuan Chengdu 610081，China)

Objective:To investigate the application of mediastinal vacuum drainage tube in radical operation of esophageal carcinoma and cardiac carcinoma.Methods:In 220 cases with esophageal carcinoma and cardiac carcinoma ,102 cases were placed with vacuum drainage tube (improvement group) below the anastomotic stoma after reconstruction of digestive tract through left-sided thoracotomy,and 118 cases were not placed with vacuum drainage tube (control group). The effects of anastomotic fistula of the two groups were compared,included the anastomotic leakage,major complications and prognosis.Results:Two groups had be successfully operated on. Anastomotic leakage occurred in 5 cases of improvement group,3 case had high fever, shortness of breath,palpitations.2 cases had chest infection and 1 case had wound infection. Among the patients with anastomotic leakage,1 cases were performed with esophageal stent implantation and 1 case died. In control group, 7 patients with anastomotic leakage had high fever, shortness of breath, palpitations, 6 cases had chest infection (6/7) and 3 case had wound infection (3/7),4 cases were conducted with esophageal stent implantation (4/7); 2 cases had secondary surgical clearance of drainage(2/7)and 2 case died. All patients with anastomotic leakage had average maximum temperature 38.63±0.32 ℃ and high white blood cell count (19.02±3.30) ×109/L. There was no difference between the two groups in incidence of anastomotic leakage(P>0.05). There were statistically significant differences in the chest infection, wound infection and mortality between the two groups (P<0.05). There were statistically differences in average maximum temperature, white blood cell count and hospital stay between the two groups.Conclusion:Mediastinal vacuum drainage tube can’t reduce incidence of anastomotic fistula,but can reduce chest infection, wound infection, second surgical dissection, death rate, andlength of hospital stay.

esophageal carcinoma;cardiac carcinoma;mediastinal vacuum drainage tube;anastomotic fistula

付堂清，cdyxyftq@163.com

R735.1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.008

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150116.1430.003.html

2014-08-04)