足底內側皮瓣游離移植重建手掌部組織缺損

王 祎，戴黎明

我院2012年10月～2014年5月采用足底內側皮瓣游離移植修復手掌部組織缺損27例，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組27例，男性19例，女性8例;年齡22～54歲，平均32．7歲。機器碾壓傷13例，道路交通傷4例，電鋸傷8例，燒傷后瘢痕攣縮2例。24例創傷患者均為亞急診修復，3例燒傷后手部瘢痕攣縮行瘢痕切除松解后一期修復。皮瓣修復面積為2cm×3．5cm～3．5cm×6cm。

2 手術方法 采用全麻或臂叢神經阻滯聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉。清除創面肉芽組織。內踝前緣延續線與足底內側緣的交點，向第1、2跖骨頭間引一直線，為皮瓣設計的軸心線。在足非負重區設計皮瓣用。在深筋膜與足踇收肌之間向肌間隔游離，并在肌間隔內側向深層顯露，牽開足踇展肌與足踇短屈肌，在踇展肌與趾短肌間仔細尋找足底內側動脈、內側支及其發出的皮支。切開皮瓣外側緣，在深筋膜與跖腱膜之間，向足底內側肌間隔分離，并在足底內側肌間隔的外側向深部剝離，牽開趾短屈肌，結扎足底內側動脈干遠端后，在踇展肌與趾短屈間隙內解剖出足底內側血管主干及伴行的足底內側神經，在足底內側神經主干上分離神經束作為皮瓣感覺神經，避免切斷足底內側神經主干。將血管向近側脛后動靜脈分離至足夠的長度。只有足底內側血管蒂與足部相連時，觀察皮瓣血供良好后于近端切斷。血管蒂與鼻咽窩處橈動脈及伴行靜脈或指總動脈及伴行靜脈吻合，將皮瓣內皮神經與創面內指總神經或指神經斷端吻合。足部供區取腹股溝處中厚皮片移植。

3 結果 本組皮瓣全部存活，供區皮片存活良好。1例發生動脈危象，2例發生靜脈危象，經血管探查，后存活。術后有22例獲得7個月～2年隨訪，平均9個月。6例再次手術行瘢痕松解術。修復后皮瓣質地好、耐磨、外觀滿意，皮瓣兩點辨別率為7～11mm，平均8．9mm。手部手指肌腱總活動度測定(TAM)評分［1］:良3例，可19例，差5例。供區未見潰瘍。隨訪期間患者行走未見明顯異常。

討 論

1 手術優缺點 足底內側皮瓣首先由Morrison等［2］于1983年報道，該皮瓣有以下優點:(1)外觀與手部皮膚相似;角化層厚，耐磨擦，皮瓣內有皮系韌帶，皮膚滑動小，利于持物;(2)該供皮瓣區位置隱蔽，并且對足功能影響不大;(3)因其解剖位置恒定，血管蒂長、口徑粗，足內側皮瓣尚有皮下淺靜脈及伴行靜脈兩套回流系統［3-4］;(4)足底內側皮瓣內帶有感覺神經蒂，術后皮瓣可有良好的感覺。缺點:皮瓣切取范圍有限，不能修復大面積皮膚缺損，傳統認為最大切取面積在10cm2左右［5］。

2 手術注意事項 (1)術前應常規采用超聲多普勒探測足底內側動脈的情況，術中應先在內踝后切口探查脛后動脈及足底內側動脈的存在;(2)術中應徹底擴創，清除創面內肉芽組織，避免感染及肌腱黏連;(3)術中充分止血，避免術后皮下血腫形成，影響血運;(4)可在皮瓣設計時邊緣設計小三角瓣，嵌入受區創面，將直線傷口變成“Z”字傷口，避免瘢痕攣縮。

［1］潘達德，顧玉東，侍德，等．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130-135．

［2］Morrison WA，Crabb DM，O’Brien BM，et al．The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects［J］．Plast Reconstr Surg，1983，72(1):56-65．

［3］鐘世鎮，徐達傳，丁自海．顯微外科臨床解剖學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2005:103．

［4］彭俊良．足弓內側筋膜島狀皮瓣修復足跟軟組織缺損［J］．臨床骨科雜志，1998，1(1):56-57．

［5］鐘世鎮．顯微外科解剖學基礎［M］．北京:北京科學出版社，1995:214．