41例浮膝損傷的治療體會(huì)

王莊平，孫效虎，楊 平，王永輝，劉 超，王志軍，米發(fā)桗，楊 斌，朱逸宸，閆吉元

浮膝損傷具有傷情復(fù)雜、并發(fā)癥多、處理困難、致殘率高等特點(diǎn)。我院2002年10月～2009年10月采用手術(shù)治療浮膝損傷41例，術(shù)后早期功能鍛煉，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組41例，男性29例，女性12例;年齡12～64歲，平均34歲。致傷原因:道路交通傷31例，壓砸傷5例，墜落傷3例，火器傷2例。骨折分型:雙干型15例，即同側(cè)股骨干和脛骨干骨折;雙髁型8例，即同側(cè)股骨髁部和脛骨髁部骨折;混合型18例，即同側(cè)膝關(guān)節(jié)相鄰的干-髁骨折。41例中，股骨、脛骨均開放14例，僅股骨開放2例。合并傷:顱腦損傷10例，骨盆骨折9例，脊柱骨折5例，胸部傷5例，腹部傷6例，其他骨折、脫位22處。合并創(chuàng)傷性休克21例，輸血2～18U。手術(shù)時(shí)間2～6h。

2 治療方法 迅速有效地抗休克，有內(nèi)臟破裂、血?dú)庑氐惹闆r需優(yōu)先由相關(guān)科室緊急處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)本科行相應(yīng)治療。本組有24例開放骨折和3例小腿骨筋膜室綜合征患者均行急診手術(shù)治療。

4例因?yàn)閾p傷嚴(yán)重失去修復(fù)條件行截肢，大腿截肢3例，小腿截肢1例。如為不伴有血管神經(jīng)損傷的閉合性骨折，待生命體征平穩(wěn)、全身情況穩(wěn)定、局部傷情允許時(shí)力爭(zhēng)6h內(nèi)盡早手術(shù)。根據(jù)骨折類型選用不同內(nèi)固定材料，本組股骨、脛骨干采用交鎖髓內(nèi)釘固定42處，AO加壓鋼板內(nèi)固定10處，股骨髁支持鋼板、動(dòng)力髁螺釘(DCS)結(jié)合拉力螺釘固定8處，脛骨上端解剖型鋼板12處，半環(huán)形外固定支架3處，單臂外固定支架固定2處。對(duì)股骨干粉碎性骨折、髁部骨折、骨缺損術(shù)中植骨12例。

3 結(jié)果 本組無(wú)死亡病例，早期截肢4例。37例均隨訪12～36個(gè)月，平均21．5個(gè)月。8例脛骨骨折、3例股骨骨折延遲愈合，予以取除髓內(nèi)針近端或遠(yuǎn)端鎖定釘，改靜力性固定為動(dòng)力性固定后愈合(骨折端加壓作用有利于骨折愈合)骨折愈合時(shí)間:脛骨3～18個(gè)月，平均7個(gè)月，股骨3～15個(gè)月，平均6個(gè)月。主要并發(fā)癥:脂肪栓塞1例，皮膚壞死淺表感染7例，深部感染或骨髓炎4例。肢體功能參照Karlst?m標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估［1］:優(yōu)22例，良12例，可2例，差1例;優(yōu)良率91．5%。

討 論

浮膝損傷治療應(yīng)根據(jù)損傷類型、軟組織損傷情況、骨折粉碎和移位程度、是否累及關(guān)節(jié)等優(yōu)選固定方式和器材。遵循操作簡(jiǎn)便易行、對(duì)軟組織和血運(yùn)干擾小、有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、方便后續(xù)治療的原則。雙干型以帶鎖髓內(nèi)釘為首選，因髓內(nèi)釘?shù)淖饔孟喈?dāng)于內(nèi)夾板，抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)作用好，能提供較均勻的彈性應(yīng)力分布，更符合人體生物學(xué)和生物力學(xué)的原理，且不妨礙膝關(guān)節(jié)功能。股骨干骨折合并脛骨髁骨折或者雙干骨折可選擇經(jīng)膝關(guān)節(jié)、脛骨順行插釘，股骨逆行插釘可減少手術(shù)所致新的創(chuàng)傷。對(duì)股骨骨折我們大部分使用的是順行髓內(nèi)釘，因?yàn)榇耸中g(shù)入路不需要切開膝關(guān)節(jié)，減少了膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好［2］。雙髁型浮膝損傷直接影響膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，固定要求高，DCS、髁部解剖型外側(cè)支撐鋼板是合適的選擇。“L”或“T”型平臺(tái)支持鋼板、高爾夫球拍型鋼板則是脛骨髁骨折最佳的固定物。根據(jù)需要選擇長(zhǎng)度和放置位置，根據(jù)移交程度選擇外側(cè)、內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)同時(shí)應(yīng)用，確保關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。根據(jù)軟組織損傷情況及病情特殊情況選用外固定支架。

軟組織損傷的處理是浮膝損傷治療的難點(diǎn)。Ⅰ型傷口可一期縫合，必要時(shí)減張縫合，Ⅱ型傷口依據(jù)傷情，可分別用一期縫合、減張縫合、一期植皮、局部肌瓣加植皮、肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。大腿傷口恢復(fù)多可一期閉合。小腿Ⅱ型以上的傷口多不宜單純閉合，采用脛前肌皮瓣覆蓋骨折外露處再植皮。脛前肌受損時(shí)，可用腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭或比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，效果可靠。Ⅲ型傷口不主張一次清創(chuàng)縫合變開放性骨折為閉合性骨折，特別是皮膚脫套伴肌肉挫壓傷，應(yīng)第一次清創(chuàng)后48h內(nèi)行二次清創(chuàng)，然后行肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)加植皮術(shù)。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和術(shù)后功能的恢復(fù)是浮膝損傷治療的重點(diǎn)。無(wú)合并傷的閉合性浮膝損傷應(yīng)力爭(zhēng)在6h內(nèi)進(jìn)行，若全身情況嚴(yán)重不能早期手術(shù)者，則延期至傷后1～2周進(jìn)行。水腫較明顯挫傷嚴(yán)重的應(yīng)行跟骨牽引置于布朗式架予以消腫后再行手術(shù)治療。開放性浮膝或合并有神經(jīng)、血管損傷的應(yīng)急診手術(shù)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)是浮膝損傷治療的終結(jié)。浮膝損傷復(fù)雜、嚴(yán)重，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機(jī)化、纖維形成致膝關(guān)節(jié)黏連、僵硬。早期鍛煉是恢復(fù)其功能的關(guān)鍵。原則為:手術(shù)應(yīng)至少對(duì)一處骨折進(jìn)行固定，使兩處骨折變成“一處”骨折，糾正膝關(guān)節(jié)的連枷狀態(tài)，防止進(jìn)一步加重?fù)p傷，為另一處骨折治療和肢體功能康復(fù)提供有利條件。

［1］Karlstr?m G，Olerud S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2):240-243．

［2］周岳來(lái)，顧德毅，虞堂云，等．創(chuàng)傷性浮膝的治療策略和預(yù)后影響因素［J］．實(shí)用骨科雜志，2011，17(1):77-79．