橈骨莖突切除后修鑿成帶筋膜蒂骨瓣治療腕舟狀骨骨不連

Treatment of carpal scaphoid nonunion by bone flap grafting with fascial pedical after radial styloidectomy

牛永民，魏朋建，衛　廣，宋殿尊，丁　海，于　平，毛　琪

作者單位： 116021 遼寧 大連，解放軍210醫院403臨床部顯微外科

橈骨莖突切除后修鑿成帶筋膜蒂骨瓣治療腕舟狀骨骨不連

Treatment of carpal scaphoid nonunion by bone flap grafting with fascial pedical after radial styloidectomy

牛永民，魏朋建，衛廣，宋殿尊，丁海，于平，毛琪

作者單位： 116021 遼寧 大連，解放軍210醫院403臨床部顯微外科

【摘要】對196例腕舟狀骨骨不連患者采用橈骨莖突部分切除后，修鑿成帶筋膜蒂骨瓣植骨加交叉克氏針固定治療。采用Kaulesar Sukul腕舟狀骨骨折臨床療效評價標準及放射科檢查結果進行療效評價，認為本方法是治療腕舟狀骨骨不連的有效方法。

【關鍵詞】舟狀骨； 骨不連； 橈骨莖突； 植骨

我院于2000年6月~2012年7月，對196例腕舟狀骨骨不連患者采用橈骨莖突部分切除后修鑿成帶筋膜蒂骨瓣植骨加交叉克氏針內固定治療，療效滿意，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組196例，男性195例，女性1例； 年齡18~47歲，平均26歲。左側53例，右側143例。就診時間為傷后3個月~2年，平均8個月。損傷原因： 摔傷后手掌著地188例，直接撞擊傷8例。腕舟狀骨腰部骨折179例，舟狀骨近端骨折17例。其中經舟狀骨月骨周圍脫位，手法復位、固定后舟狀骨不愈合4例。入院時檢查見腕鼻煙窩處壓痛，腕關節屈伸及橈偏功能受限。X線片診斷： 骨折端有骨吸收、骨硬化及囊性變; 呈創傷性關節炎14例。

2手術治療取腕橈背側S形切口，長約4.5cm，保護橈神經淺支、頭靜脈。皮下分離，保護完整筋膜組織，設計以腕舟關節橈掌側筋膜組織為蒂，并切取長1.5cm、寬1.0cm筋膜組織至橈骨莖突。在距橈骨莖突最遠端1cm處鑿下橈骨莖突骨瓣，保護筋膜蒂和骨瓣備用。在舟狀骨背橈側，以骨折線為中心向遠近端鑿成0.6cm×0.5cm×0.5cm骨槽，用刮匙將骨折兩斷端缺血變性的死骨清除，修整骨端至新鮮創面。將橈骨莖突骨瓣修剪、制備與舟狀骨骨不連部鑿成的骨槽大小一致后植入，用2枚交叉克氏針固定。術中C型臂X線透視、確定植骨及固定位置滿意后，逐層組織縫合。術后石膏托固定于腕關節功能位。

3術后處置術后常規應用抗生素5~7d，48h拔除引流皮片。8~12周根據X線片有連續性骨痂生長時，去除外固定，開始腕關節功能鍛煉及康復治療。術后8~12個月取出內固定之克氏針。

4結果本組隨訪12~24個月。196例腕舟狀骨骨不連經植骨治療全部愈合，愈合時間2~6個月。采用Kaulesar Sukul腕舟狀骨骨折臨床療效評價標準評定療效，病人滿意度： 178例為0級，18例為1級； 臨床結果： 175例為0級，21例為1級； 影像學結果： 190例為0級，6例為1級。

討論

腕舟狀骨骨折屬于關節內骨折，其表面絕大部分被關節軟骨覆蓋，僅有舟狀骨結節及背側韌帶附著處有滋養血管進入，為其提供血液。一旦骨折發生于舟狀骨腰部或近側1/3部，因骨內營養血管斷裂，易造成延遲愈合或骨不連。基層醫務人員對腕部創傷后所引起的解剖“鼻煙窩”處腫痛往往未給予足夠重視，作為一般腕部挫傷給予對癥處置，部分病人雖然早期行X線檢查，但由于未見明顯骨折而忽視了2周后再次拍片確診或是由于當時投照位置不規范，從而未將骨折線明確展現。

腕舟狀骨骨不連治療以植骨術、橈骨莖突切除術及目前一些帶血管蒂筋膜、骨瓣移植術應用較為廣泛[1]。腕舟狀骨單純植骨內固定不能消除橈骨莖突對骨折斷端的應力作用，同時游離植骨不能改善局部缺血的狀況。單純橈骨莖突切除術對舟狀骨骨折不愈合本身的治療并無明顯療效，只能解除腕關節橈偏時橈骨莖突壓迫近側骨折塊的剪力，改善腕部疼痛癥狀，但局部缺血未改善。各種帶血管蒂筋膜、骨瓣移植，如橈動脈莖突返支橈骨瓣移植術,前臂骨間前血管背側支橈骨瓣移植術[2]，帶血管蒂第二、三掌骨瓣移植術[3]，以及帶旋前方肌骨瓣移植 ，帶血管蒂第一掌骨瓣翻轉移植等，均需顯露帶蒂血管，且因該處血管細小，支數較少，解剖時有一定難度，易于損傷； 并且均需延長手術切口或另作切口，增加操作難度，手術時間長，增加術后并發癥。

我們采用橈骨莖突切除后修鑿成帶筋膜蒂骨瓣移植治療，將有血運骨瓣植骨術與橈骨莖突部分切除術結合起來。切除橈骨莖突消除了橈骨莖突對骨折端的應力壓迫； 避免了由于腕部活動后橈骨莖突對骨折部位的慢性損傷，導致舟狀骨骨折不愈合的發生。同時將切除后的橈骨莖突修鑿成帶筋膜蒂骨瓣植入舟狀骨骨折斷端建立血供，改善缺血的內環境； 植入筋膜骨瓣橫跨骨折斷端，構成骨橋有利于骨折愈合，縮短了骨折愈合時間，提高骨折愈合率； 我科在顯微外科技術基礎上使手術操作微創、簡便，一個術野可完成全部操作，不需解剖細小血管，減少手術時間、手術難度，切除橈骨莖突后即可顯露腕舟狀骨，簡化手術步驟，減輕副損傷。

參考文獻：

[1] 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學[M].上海：上海醫科大學出版社，1999：255.

[2] 裴國獻，王澍寰，鐘世鎮.顯微手外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1999：615-620.

[3] 鐘桂午，匡勇，張慶林，等.帶血管蒂旋前方肌骨膜骨瓣移植術[J].中國臨床解剖學雜志，1988，6(4)：235.

(本文編輯： 黃小英)

·經驗交流·

收稿日期：( 2014-03-22； 修回日期： 2014-05-04)

【中圖分類號】R 683.41

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)01-0070-01