股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會

易里力，黎 克，陳 輝，鄧智彬，譚 勇，蔣飛鵬

老年股骨粗隆間骨折以不穩定骨折多見，可靠的內固定是老年股骨粗隆間骨折良好選擇［1-2］。2010年2月～2012年2月我科采用股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)治療106例老年股骨粗隆間骨折患者，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組男性46例，女性60例;年齡60～83歲，平均72歲。跌倒致傷75例，道路交通傷31例。依內固定研究會(AO/ASIF)分型A2型骨折87例(82%)，A3型19例(18%)。其中16例合并1種內科疾病，78例合并2種以上內科疾病，請相關專科處理后再行手術。3例腦損傷均在神經外科治療半個月后手術。

2 方法 手術方法:仰臥位，在X線透視下行骨折閉合復位，自大粗隆向髓腔插入導針、擴髓，PFNA主釘沿導針插入髓腔。拔出導針，順導向器鉆入頸部導針，擴孔后安裝螺旋刀片并鎖定。再鉆孔擰入遠端鎖釘。術后第2d開始預防性使用低分子肝素鈣防止下肢靜脈血栓并功能鍛煉，復查血紅蛋白(Hb)，失血較多者輸血處理。

3 結果 本組隨訪時間12～24個月;術中手術時間30～70min，平均手術45min。出血80～350ml，平均100ml。106例骨折全部愈合，1例輕度髖內翻，1例遠端鎖釘失敗，2例出現螺旋刀片穿出股骨頭。按Harris髖關節功能評分，優80例，良23例，差3例;優良率97%。

討 論

唐佩福、段文江等［3-4］均認為PFNA內固定是治療老年股骨粗隆間骨折理想方法之一。本組病例也表明PFNA設計合理、操作微創。但不能忽視術后隱性失血。手術時間越長，隱性失血越多。早期病例手術時間超過50min，2例術后第3d Hb下降幅度達2．5g。對于短時間內無法閉合復位的病例采取小切口輔助小的骨鉤、尖骨撬、克氏針來復位，盡量縮短手術時間。術前貧血者應糾正貧血狀態，術后復查Hb。隱性失血與手術時間、骨折復位的難易程度直接相關。

如何減少透視次數?健側下肢外展截石位，股骨頸正側位透視時無需移動C型臂X線機。透視時機:骨折牽引復位后;主釘釘尾平粗隆尖端時鉆入頸部導針透視正側位;打入螺旋刀片后。規范透視可減少手術時間。

大粗隆進釘點選擇很重要。本手術關鍵是解剖復位、大粗隆進釘點及螺旋刀片位置的確定。大粗隆導針進釘點位于股骨大粗隆頂點前中份交界點并偏外側1cm處，大粗隆擴髓需采用高速鉆孔防止骨折移位。主釘在滿足固定情況下盡量選用短釘，防止因股骨向前弧度導致插釘和鎖釘不順利。釘尾平粗隆尖端或稍進一點，此時，螺旋刀片位置正好位于股骨頸下1/2。尖頂距(TAD)控制在20mm左右較好，可防止螺旋刀片后期切出股骨頭。

遠端鎖釘經驗:本組1例鎖釘失敗，考慮系主釘插入后發生形變所致。主釘形變致鎖釘孔移位多為前后方向且移位較少，徒手利用測深尺探測前后移位的程度，稍改變鉆頭方向來鉆孔并獲得鎖定。必要時采用瞄準器定位后，鉆穿外側皮質，直視下稍擴大該孔(不可大于釘帽直徑)，探明遠端鎖孔位置再插入鉆頭鉆孔并旋入鎖釘。主釘插入時避免錘擊，盡量徒手插入，后期鎖釘無失敗病例。

［1］高均宏，朱海濤，馮健，等．亞洲型股骨近端抗旋髓內釘微創治療老年不穩定股骨轉子間骨折［J］．中國微創外科雜志，2011，11(9):841-843．

［2］林楚標，黃海安，陳利武，等．股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定型骨折［J］．中華創傷骨科雜志，2012，14(11):1010-1012．

［3］唐佩福．創傷骨科研究現狀與展望［J］．創傷與急危重病醫學，2013，10(1):5-8．

［4］段文江，吳宇，趙紅軍，等．PFNA與DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較［J］．創傷外科雜志，2013，15(1):12-13．