全麻下手法復位肌間隙入路椎弓根釘固定結合傷椎內植骨治療胸腰椎骨折

崔玉增

椎弓根釘棒系統內固定是治療不穩定胸腰椎骨折的常規方法。我科自2008年1月～2012年12月采用椎旁肌入路和傳統后正中入路治療不需減壓的胸腰椎骨折58例，對其療效進行對照觀察，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組58例，分為肌間隙入路觀察組和傳統入路對照組。其中觀察組30例，男性18例，女性12例;年齡26～56歲，平均42．2歲。T12椎體骨折7例，L1椎體骨折14例，L2椎體骨折6例，L3椎體骨折3例。對照組28例，男性17例，女性11例;年齡24～58歲，平均41．3歲。T12椎體骨折6例，L1椎體骨折13例，L2椎體骨折7例，L3椎體骨折2例。

2 手術方法 本組患者選擇的適應證為:胸腰段椎體壓縮骨折、椎體壓縮＞1/3、椎體后緣完整的病例。所有患者完善X線、CT及MRI檢查等術前準備，觀察組:全麻成功后患者俯臥位，胸腹懸空，術者站于患者一側雙手置于胸腰椎骨折部位，一助手握住患者雙側腋下向頭側牽引，同時另一助手握住患者雙足做反方向對抗牽引，并在牽引下逐漸抬高患肢，使腰背部處于過伸狀態，術者緩慢用力下壓持續5min后囑助手緩慢放下肢體，C型臂X線機透視骨折復位滿意后給予術前定位，雙下肢屈膝屈髖，常規消毒鋪無菌巾，沿中線切開皮膚至筋膜，正中兩側旁開約3cm找到多裂肌于最長肌間隙，在此切開深筋膜，從肌間隙分離進入暴露關節突關節，采用人字嵴或橫突定位方法進行椎弓根定位，置入傷椎相鄰的椎體椎弓根釘，C型臂X線機透視確定螺釘位置準確，連接一側釘棒，先在傷椎隧道內打壓植入人工骨顆?；蜃⑸湟后w骨水泥。再在透視下檢查植骨滿意后，行傷椎椎弓根釘內固定，再次用復位鉗復位使傷椎體高度矯正至正常高度，調整連接另一側釘棒，清洗創口，兩側各放置一根引流管，關閉切口。對照組:手法復位后采用傳統后正中入路，雙側棘突旁剝離椎旁肌，經椎板達雙側關節突關節，安裝釘棒系統，橫突間植骨，放置引流管，逐層縫合切口。術后24～48h拔出引流管，床上早期行腰背肌鍛煉，術后4～6周在腰圍保護下下床活動，避免彎腰及重體力活動。

3 結果 所有病例均獲隨訪，隨訪時間13～26個月，平均17．2個月。本組患者未發生神經、血管、腹腔臟器損傷及斷釘、斷棒情況，無切口感染情況。觀察組與對照組手術時間［(72．24±6．43)min、(90．41±8．62)min］、術 中 出 血 量［(170．26±40．37)ml、(280．52±26．71)ml］、術后引流量［(90．74±16．84)ml、(134．42±42．43)ml］、拆除內固定2個月后Beaujon-Lassale的功能評分［1］(18．50±1．34、17．44±1．22)，應用SPSS17．0統計軟件對研究資料進行統計分析，均有統計學意義(P＜0．01)。

討 論

根據Denis三柱理論，后柱結構在維持脊柱穩定性中起重要作用。傳統后路手術緊貼棘突廣泛剝離椎旁肌和牽拉會造成術后瘢痕黏連，可引起椎旁肌失神經支配萎縮和缺血性萎縮導致術后殘留腰背疼痛和無力，影響手術療效［2］。而椎旁肌間隙入路從最長肌與多裂肌之間自然分界面進入深層暴露小關節突和橫突，可方便進行椎弓根螺釘的固定，對生理結構的破壞較少，避免了神經損傷。胡慶豐等［3］認為椎旁肌間隙入路對控制椎弓根釘外展角有較好的幫助，縱向連接桿可以在牽開的肌間隙內安裝，也可以通過肌纖維隧道插入安裝，利于術后早期腰背肌功能鍛煉。

全麻后全身肌肉處于松弛狀態，有利于手法復位獲得滿意復位效果。骨折復位后傷椎高度恢復，但不能恢復已經破壞的骨小梁結構，椎體內存在裂隙或骨缺損，植入人工骨顆粒或注射骨水泥，可避免形成“蛋殼樣”椎體［4-5］，術中從傷椎椎弓根隧道內打壓植骨，有利于植骨顆粒進入椎體內骨裂隙或缺損處，增加傷椎的穩定性，避免術后傷椎高度的丟失或釘棒松動斷裂。該手術優點:(1)采用全麻下手法復位及術中椎弓根釘撐開矯正復位相結合，創傷小，術后可以早期功能鍛煉，防止腰背肌無力及慢性腰背痛的發生。(2)術中不需要剝離椎旁肌，出血少，不影響脊柱后方結構的穩定，避免腰部肌肉失神經退變，從而防止腰背痛的發生，符合微創原則。(3)手術入路安全，時間短，術后引流量少，并發癥較少，患者康復更快。(4)傷椎復位矯正并從傷椎椎弓根隧道內打壓植骨，有利于植骨顆粒進入椎體內骨裂隙或缺損處，增強脊柱穩定性，可防止發生脊柱后突畸形。肌間隙入路只能切開部分椎板，暴露椎管有限，對于椎體后緣破裂突入椎管，需行椎板減壓椎管探查的患者，不適合肌間隙入路。

［1］Bridwell KH，Dewald RL．The textbook of spinal surgery［M］．2nd ed．Philadelphia:Lippincost Raven，1997:111．

［2］范順武，胡志軍，方向前，等．小切口與傳統開放術式行后路腰椎椎體間融合術對脊旁肌損傷的對比研究［J］．中華骨科雜志，2009，29(11):1000-1004．

［3］胡慶豐，范順武，潘浩，等．肌間隙入路椎弓根釘固定結合椎體成形術治療胸腰椎骨折［J］．中國中西醫結合外科雜志，2010，16(1):5-9．

［4］孔維清，徐健廣，周蔚，等．胸腰椎骨折手術治療中椎體內植骨與非植骨病例2年隨訪療效比較［J］．脊柱外科雜志，2010，8(1):7-10．

［5］黃旗凱，李明，胡文，等．后路椎弓根釘置入復合納米人工骨植骨治療胸腰椎骨折［J］．中國組織工程研究，2012，16(35):6550-6554．