嚴重肝臟損傷伴大失血的損害控制性復蘇救治

艾 濤，高勁謀，胡 平

肝臟損傷在腹部創傷中發生率＞20%［1］。嚴重肝損傷(AASTⅢ級及以上)往往伴失血性休克，死亡率50%左右，Ⅳ～Ⅴ高分級肝臟損傷死亡率甚至高達60%～80%［2］，目前治療效果仍不滿意。對于嚴重肝損傷伴大失血(24h內失血達到1個血容量，或3h內失血達到血容量的50%［3］)，如何有效手術止血、及早糾正因大失血導致的“低體溫、酸中毒、凝血障礙”成為復蘇及成功救治的關鍵。我科于2009年1月～2014年1月對31例嚴重肝臟損傷伴大失血患者應用損害控制性復蘇(damage control resuscitation，DCR)［4-6］指導救治，取得了良好效果，分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組31例，男性20例，女性11例;年齡19～75歲，平均32．7歲。傷后至入院時間0．5～8h，平均1．8h。閉合性損傷25例(80．65%)，開放性損傷6例(19．35%)。致傷原因:道路交通傷13例，墜落傷10例，壓砸傷4例，銳器傷2例，爆震傷2例。單純肝損傷6例(19．35%)，合并損傷25例(80．65%)，其中脾破裂19例次，腸破裂18例次，腎損傷9例次，胰腺損傷8例次，腹膜后血腫6例次，膈肌破裂、膀胱破裂各2例次，腸系膜上動脈損傷1例次;合并胸部損傷及肋骨骨折14例，骨盆骨折及四肢骨折10例，顱腦損傷8例，脊柱骨折5例。傷后均有不同程度休克，24h內失血量3 500～9 000ml，其中3h內失血超過血容量50%(＞2 000ml)26例次，24h內失血超過1個血容量(＞5 000ml)18例次。所有患者入院后存在嚴重酸中毒(pH＜7．3)、低體溫(＜35℃)、凝血功能障礙［凝血酶原時間(PT)＞16s，部分凝血酶原時間(APTT)＞50s］。

2 肝臟損傷分級

根據美國創傷外科協會(AAST)臟器損傷分級標準［7］，Ⅲ級以上者屬嚴重肝損傷。本組Ⅲ級8例，Ⅳ級13例，Ⅴ級10例。

3 治療方法

入院后按“CRASH PLAN”原則，快速做出評估。急診抽血化驗及CT或床旁B超檢查，對血流動力學極不穩定者，根據腹部外傷史、體檢及腹腔穿刺迅速做出剖腹探查決定，術中進一步探明臟器損傷情況。搶救程序根據DCR按限制性復蘇、止血性復蘇、損害控制手術(damage control operation，DCO)三要點施行，監測指標包括生命征、中心靜脈壓、有創動脈壓及尿量、血常規、血氣分析、凝血象、血乳酸等。

3.1 限制性復蘇 手術確定性止血前液體復蘇維持收縮壓在80～85mmHg，不超過90mmHg。

3.2 止血性復蘇 用血未送達前，補液同時應用血管活性藥物［多巴胺5～20μg/(kg·min)和(或)去甲腎上腺素0．01～0．5μg/(kg·min)］提升血壓，減少晶體液輸入造成凝血因子稀釋，以血漿為主要復蘇液，輸血按與濃縮紅細胞(PRBC)1:1～1:2提高血漿輸入比。大量輸血按新鮮冰凍血漿(FFP)、PRBC各6～10U和10U冷沉淀配送。使用抗纖溶止血藥和補充鈣離子，13例24h內按與PRBC 1:5的比例輸注血小板。9例給予重組活化因子Ⅶ(rⅦa)60μg/kg治療。

3.3 損害控制手術 所有病例均行DCO，受傷至手術時間0．5～4h。手術方式:肝修補+肝動脈結扎6例;清創性肝切除7例(4例加用肝創面紗墊填塞，且1例經填塞后仍有出血加行肝動脈結扎);5例于肝深部裂口用大網膜、折疊繃帶“內填塞”(2例加行肝動脈結扎);12例(其中5例伴有肝后腔靜脈損傷)使用大紗墊行肝周填塞(4例加行肝動脈結扎);1例肝中央型穿透傷經傷道插入水囊壓迫止血。其他合并傷亦行損害控制處理，手術時間75～110min，其中28例在90min以內完成。術后于ICU繼續糾正低體溫、酸中毒、凝血障礙及生命器官支持治療;1例術后再出血及2例膽道大出血經肝動脈造影栓塞成功止血。待復蘇成功及基本生理功能恢復，于術后48～72h取出填塞或行二次確定性手術。

結 果

本組31例均出血控制后復蘇成功。24例(77．42%)術后送入ICU前即達到初期復蘇目標［心率≤120次/min，血壓90/60mmHg，中心靜脈壓6～8mmHg，尿量0．5～1ml/(kg·min)，血紅蛋白80～100g/L，血細胞比容0．3～0．35］。本組平均低體溫時間(體溫恢復到37℃所需時間)(4．274±0．812)h，酸中毒時間(乳酸≤2mmol及剩余堿≤-3mmol):(12．314±4．131)h，凝血障礙時間(PT、APTT恢復到PT≤14s、APTT≤45s所需時間)(11．214±4．017)h。3例發生彌散性血管內凝血(DIC)(9．68%)。共治愈26例，死亡5例(16．13%):2例分別2、3d后死于顱腦損傷;1例5d后死于嚴重胸傷;1例因腸系膜上動脈損傷后全小腸壞死，6d后死于膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS);1例合并胰、十二指腸毀損及骨盆骨折，11d后死于MODS。術后并發癥:肺部感染16例，膽瘺10例，膽道出血5例，切口感染4例，腹腔間隙綜合征、膈下膿腫、肝內及肝外膽汁瘤各2例，肝膿腫1例;均經治療后痊愈。

討 論

1 DCR在嚴重肝臟損傷救治中的價值

DCR首先由Hess［8］和Holcomb［5］提出，近年來在國內也得到了高度關注［4，6］。其核心為限制性復蘇、止血性復蘇和DCO相結合，強調了早期糾正凝血障礙在復蘇中的關鍵作用，將凝血障礙的防治提前，限制晶體液輸入，提高血漿、血小板輸血比例，注重凝血因子早期全面補充。

對大量失血及生理功能耗竭的嚴重肝損傷病例，初期簡化手術和分期手術為核心的DCO救治方案已得到認可，但目前凝血機制障礙的防治仍滯后。而凝血障礙作為患者早期死亡的一個獨立因素，在傷后早期即已出現。我們的經驗認為:大量失血尤其嚴重的肝損傷患者，消耗性凝血病的發生率顯著增高，死亡率隨之增加，當肝損傷失血＞3 000ml時消耗性凝血病幾乎不可避免;鈍性肝損傷時，因肝細胞較多破壞凝血障礙更易發生［9-10］。

2 DCR技術要點

2.1 限制性液體復蘇 術前過高提升血壓及快速大量補液可造成突然的血壓增高、血液稀釋、血凝塊沖脫，誘發致死三聯征及帶來包括腦水腫、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性心功能衰竭、腹腔間隙綜合征等各種并發癥。限制性液體復蘇比傳統強制性復蘇明顯提高創傷失血性休克患者的搶救成功率已被公認，而目前術前限制血壓標準及合并顱腦損傷者是否適用限制性液體復蘇仍有爭議。本組病例我們將術前收縮壓控制在80～85mmHg，不超過90mmHg，且時間不超過1h為宜，盡快手術確定性止血仍是關鍵。

2.2 止血性復蘇 DCR要求一開始即全面補充凝血因子;建議至少按與PRBC1:1或1:2的比例給予血漿;對于需要持續復蘇的重癥病人，血漿、PRBC、血小板按1:1:1輸入;更嚴重的病例還需將溫暖的全血作為復蘇液體;最大程度地減少晶體液的輸入［4-6］。但國內要完全達到DCR所提倡的輸血比例標準尚有較大困難，尤其第一時間輸注血小板仍難以實現。在本組31例DCR的實際應用中，筆者體會:大失血患者，快速恢復凝血功能與積極手術控制出血同等重要，可從各個環節補充及有效利用凝血因子。通過使用血管活性藥物維持血壓并將血漿作為主要復蘇液，從而減少晶體液輸入及凝血因子稀釋;增加冷沉淀、新鮮冰凍血漿(FFP)使用比例以補充凝血因子;大量輸血可按FFP、PRBC各6～10U和10U冷沉淀配送;血小板則按與PRBC 1:5比例輸注;目前rⅦa在創傷領域的臨床應用總結尚少，且價格昂貴限制了其應用，本組中9例術后在輸血量＞10U，pH＞7．2，血小板＞10×109/L的基礎上按60μg/kg給予rⅦa，止血效果良好。

2.3 損害控制手術 手術止血仍是最根本措施。嚴重肝臟損傷的DCO操作要點:(1)損害控制手術應當機立斷，甚至在手術前即要做好進行簡化手術及填塞止血準備。(2)避免盲目翻動肝臟或做過多肝周韌帶游離以試圖作復雜的手術操作;當合并肝后腔靜脈損傷時，肝周韌帶可為肝周填塞提供支撐并可對填塞止血起到封閉作用。(3)本組手術時間控制在75～110min，其中28例在90min以內完成。因耗時且不符合損害控制理念，本組無實施規則性肝切除病例。(4)避免在已碎裂的肝臟作復雜的修補;清創性肝切除僅適用于已毀損或撕脫的肝組織，否則反而增加滲血創面。(5)填塞仍是損害控制的主要手段，折疊繃帶適用于局部填塞或深部裂傷的“內填塞”。肝周填塞我們推薦分三步填塞，依次為:①浸有血管收縮藥和凝血藥的明膠海綿或止血棉;②剪裁延長的大網膜;③使用2～3層大紗墊，在肝臟與膈肌間勻整地填塞。伴肝后腔靜脈損傷時，三步填塞應圍繞第二肝門，即主肝靜脈匯入下腔靜脈的附近。(6)肝臟中央型傷道采用球囊壓迫可能收到良好的止血效果，本組1例鋼筋穿透致肝臟中央型穿透傷，術中取材煙卷引流的外部橡皮套+引流管自制水囊插入傷道，經引流管向水囊內注水加壓后止血。(7)肝動脈結扎可在其他手術方法基礎上實施，與填塞止血有互補作用，即結扎可控制壓力高的動脈性出血，而填塞可針對結扎未能解決的門脈和靜脈性出血。肝動脈造影栓塞則作為術后補充性止血的重要手段。本組術中肝動脈結扎13例和術后栓塞3例，均只有一過性轉氨酶升高，7例有輕度黃疸，均在1周后恢復正常。

筆者體會:DCR的理念極具臨床實用意義。將DCR應用于嚴重肝臟損傷伴大失血患者的救治，實施更合理的手術和復蘇計劃，及早糾正低體溫、酸中毒、凝血障礙，有效地提高了救治成功率。

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