基于網絡醫療平臺健康管理對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者的影響研究

鄭艷 胡玲 唐英 李萍

(1.湖北醫藥學院附屬人民醫院護理部，湖北 十堰 442000；2.石河子大學醫學院護理系，新疆 石河子 832000；3.新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001)

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基于網絡醫療平臺健康管理對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者的影響研究

鄭艷1,2胡玲3唐英3李萍3

(1.湖北醫藥學院附屬人民醫院護理部，湖北 十堰 442000；2.石河子大學醫學院護理系，新疆 石河子 832000；3.新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討基于網絡醫療平臺健康管理對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者的影響。方法 選取2013年12月-2014年6月新疆某三級甲等醫院腫瘤化療間歇期PICC置管患者138例，按照隨機數字表將患者分為試驗組和對照組。試驗組由PICC健康管理小組建立電子健康檔案，基于網絡醫療平臺，應用電話、短信、QQ群和PICC園地論壇等管理方式進行健康干預；對照組按照傳統的健康教育模式進行每月一次的電話隨訪。健康管理3個月后對兩組患者并發癥發生率、非計劃拔管率和患者家庭功能得分進行統計學分析。結果 兩組患者血栓發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組患者靜脈炎、導管感染、導管堵塞、導管滲漏、導管脫出率和非計劃性拔管率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；患者的家庭功能得分也高于對照組(P<0.05)。結論 腫瘤化療間歇期PICC帶管患者基于網絡醫療平臺健康管理的實施，可以顯著降低患者導管相關并發癥的發生和非計劃拔管率的發生，促進患者家庭健康，提高患者導管自我管理能力。

化療間歇期； 腫瘤； PICC； 網絡醫療平臺； 非計劃拔管； 家庭功能； 護理

健康管理是針對個體和群體的健康進行檢測、分析、評估和干預的全過程，在健康評價的基礎上，提供針對性的健康改善計劃，并鼓勵、促使和幫助人們主動采取行動來改善和維護健康[1]。網絡醫療服務是伴隨著互聯網的飛速發展而出現的一種新型的醫療手段，具有“及時性、易獲得性、針對性、經濟性、合理性”等特點[2]。網絡醫療管理平臺能對出院患者進行康復、營養支持、人文關懷等延伸到的互動服務醫療體系。我院自2009年建立網絡醫療管理平臺以來，首次依托網絡醫療服務平臺和計算機網絡來實施對腫瘤化療間歇期PICC患者的健康管理，在患者健康促進方面取得了明顯的效果，顯著降低了PICC并發癥的發生率和非計劃性拔管率，延長了導管留置時間，保證了患者的安全治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年12月-2014年6月新疆某三級甲等醫院腫瘤內外科、放療科、血液科進行化療的腫瘤患者作為研究對象。患者首次行B超引導結合改良塞丁格技術PICC置管，導管均使用 BARD 公司生產的4-Fr導管。納入標準：(1)臨床病理學檢查確診為惡性腫瘤行化療方案者。(2)在本院置管、維護、拔管者。(3)年齡≥18歲且對本項目知情同意者。排除標準：(1)由于各種原因中途退出者。(2)資料不全者。按照隨機數字表將患者分為試驗組和對照組。在化療間歇期，試驗組由PICC健康管理小組建立電子健康檔案，基于網絡醫療平臺應用電話、短信、QQ群和PICC園地論壇等管理方式進行健康干預；對照組由病房護士對患者進行電話隨訪。兩組患者的年齡、性別、民族、職業、婚姻、文化程度、醫療付費方式、個人月收入、家庭居住地和居住情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組

1.2.1.1 人員的組織和培訓 我院2009年12月成立網絡醫療健康管理中心，有30名維漢專職健康管理員。本研究由維漢2名健康管理員擔任專職健康管理員，并成立化療間歇期PICC患者健康管理小組，由本院靜脈治療組長和PICC專科護士共13人組成，均取得中華護理學會PICC專科護士資質。專職健康管理員和健康管理小組成員均接受統一的PICC相關知識和導管維護知識培訓，共40 h，內容包括： PICC患者健康檔案的建立；護理延伸服務中的人文關懷；溝通技巧以及護理延伸服務實施記錄及效果評價；網絡醫療健康管理模式和網絡醫療健康管理方式及其注意事項；PICC導管并發癥的觀察及判斷標準。培訓完畢進行理論考試，成績≥80分為合格，進入PICC健康管理小組。培訓方式采用多媒體教學和靈活多樣的互動式教學方式相結合，如理論授課、分組討論、個案分析、角色扮演、理論考核等。確保小組成員專科技術操作的規范性、統一性及溝通用語表達的一致性。采用中華護理學會統一PICC置管操作和維護流程，健康管理干預中，PICC小組成員和健康管理員相互配合。

1.2.1.2 建立PICC健康檔案 在患者出院前3 d，由健康管理員對患者疾病情況及PICC導管情況進行全面評估，通過醫院HIS系統建立PICC患者格式化電子健康檔案。檔案內容包括：患者一般資料、患者疾病相關情況、患者置管記錄、患者維護記錄等。

1.2.1.3 健康干預 患者在帶管出院前，健康管理員對患者進行健康宣教，說明帶管出院期間健康隨訪的目的、方法，介紹健康管理聯系人員，發放患者PICC長期維護記錄本，告知患者隨訪的方式、時間、頻次安排及要求。隨訪內容根據腫瘤患者的特點和PICC帶管患者易發生的導管問題，制訂每次隨訪交流和健康干預計劃，有重點、有針對性。干預方式及內容：(1)網絡平臺電話隨訪：出院第1月每周隨訪一次，隨著患者基本知識的掌握，逐漸規范為每2周隨訪一次，24 h接受患者來電咨詢。隨訪的內容為：指導患者學會日常導管觀察，包括穿刺點有無滲液、滲血和紅腫，導管體外長度有無變化，貼膜有無潮濕、卷邊等；患者日常帶管注意事項；對患者出現的問題給予針對性的指導并教會其處理方法，耐心聽取病人和家屬的問題，及時了解帶管患者的動態變化，鼓勵帶管患者參加日常的社會交往及工作，鼓勵患者相互交流，以增強患者生活的信心。(2)QQ群：對于能夠經常接觸網絡并掌握一定計算機水平的患者，在其帶管出院前登記其QQ號碼，建立PICC 患者QQ群，將患者加為群友，2名健康管理員每周二20∶00～21∶00輪流在網上以群聊的形式答疑，回答共性問題。對問題較多、較嚴重的患者，則記錄其問題，另找其他時間通過QQ聊天窗口或者語音聊天與其溝通，指導患者導管觀察及其日常生活帶管注意事項，出現問題及時去醫療機構尋求專業人員處理。(3)PICC園地論壇：在醫院網絡醫療健康管理平臺網頁上建立PICC園地論壇，分別為PICC基本知識、導管維護知識、并發癥處理和經驗共享四大板塊，供患者提出存在的困惑與困難。健康管理員定期答疑，并在網頁上發布與PICC有關的視頻、音頻、文字、圖片等資料供患者瀏覽。當發布有價值的資料時，健康管理員隨即在QQ群發布通知，提醒患者瀏覽。(4)短信提醒：網絡醫療健康管理平臺每周1次短信，回答患者共性問題，監督提醒患者按時行導管維護。(5)門診隨訪：我院已開設PICC專科門診，由健康管理小組成員負責，及時接診門診及外院患者的導管維護和健康教育。

1.2.2 對照組 由管床護士進行常規健康教育和隨訪。在PICC帶管患者出院前3 d進行健康教育，包括PICC基本知識、導管維護知識及帶管活動注意事項。建立PICC患者出院登記本，由管床護士在出院后的第1周、4周、8周、12周進行電話隨訪，每次10～15 min。隨訪內容為：患者身體狀況，PICC導管觀察情況，導管維護依從性情況和導管并發癥發生情況。患者來PICC門診做導管維護，檢查患者導管維護記錄，記錄患者并發癥發生情況。

1.3 評價指標 評價指標包括患者PICC導管并發癥，非計劃性拔管率，患者家庭功能水平的改變。

1.3.1 導管相關并發癥判斷標準 在置管后3個月內發生的并發癥，并且是由于導管的置入或帶管而導致的并發癥。(1)導管脫出：導管脫出體外預留長度2 cm以上。(2)導管堵塞：輸液速度減慢或停止, 無法抽到回血和沖管。(3)導管滲漏：注液過程中連接翼與導管連接處出現藥液外滲。(4)導管相關性感染：穿刺點處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養證實為細菌感染。(5)機械性靜脈炎：機械性靜脈炎的判定標準依據美國靜脈輸液護士協會(INS)制定的機械性靜脈炎診斷標準[3]。(6)血栓：術肢出現腫脹、肌肉酸痛, 行血管B超檢查證實有血栓形成。

1.3.2 導管非計劃性拔管 指導管置入后因并發癥發生，導致導管未完成治療而提前拔管。

1.3.3 家庭功能評定量表(Family Assessment Device，FAD) 由Epstein等[4]于1983年編制，包括問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制、總的功能7個維度，共60個條目。采用4級計分，1～4分分別代表“非常同意”、“同意”、“不同意”、“完全不同意”。其中，家庭功能不健康的條目，采用反向計分，1分代表家庭功能良好， 4分代表家庭功能低下，每個分量表的各條目得分平均數即為該分量表的分數，分數越高代表家庭功能越低。家庭功能量表的 Cronbach’S α系數為0.72～0.92。本研究預實驗總量表Cronbach’S α系數為0.875。

1.4 資料收集 由本試驗研究者根據試驗評價指標設定調查表內容。兩組患者并發癥發生情況包括機械性靜脈炎、導管感染、導管堵塞、導管滲漏、導管脫出和血栓的評估，由PICC健康管理小組在患者每周1次的導管維護時進行專業評估得出及患者在攜帶導管時出現問題即時評估。患者PICC導管自我管理能力測評由研究者于患者出院前3 d內收集基線資料，健康管理3個月時收集終末資料。

2 結果

2.1 兩組患者PICC并發癥發生率和非計劃性拔管率比較 見表1。

表1 兩組患者導管并發癥發生率和非計劃拔管率比較 例

2.2 兩組患者家庭功能得分比較 見表2。

指標試驗組(n=69)對照組(n=69)tP家庭功能133.57±46.03148.32±22.64-2.6630.001 問題解決14.17±5.1515.74±2.17-2.5260.014 溝通19.90±6.9622.26±3.40-2.8200.006 角色24.87±8.5827.09±4.79-2.1510.035 情感反應12.84±4.4414.87±2.73-3.7960.000 情感介入15.13±5.3717.41±3.59-3.5240.001 行為控制19.94±6.8722.14±3.94-2.6590.001 總的功能26.71±9.2329.81±4.52-2.7910.007

3 討論

3.1 對腫瘤化療間歇期PICC患者實施健康管理的必要性 化療間歇期帶管出院患者由于醫療條件的限制、家庭支持系統的缺乏、患者自身疾病認知和依從性等原因，對導管缺乏長期系統規范的管理，導致各種并發癥的發生。研究發現：化療間歇期患者PICC居家護理時容易出現各種導管并發癥，并發癥發生率為 42.5%，甚至導致部分患者出現非計劃性拔管，不僅增加了患者的痛苦，同時也加重了患者的醫療負擔[5]。盡管PICC導管在腫瘤化療患者中的應用在很大程度上解決了患者血管反復穿刺的痛苦及其血管受損的問題，但是在化療間歇期患者的導管維護及其管理，又是我們醫護工作者需要面臨的嚴峻問題。

傳統的健康教育雖然也做到了每月一次的電話隨訪，但是隨訪沒有計劃性，內容比較零散，效果不明顯。隨著腫瘤患者生活質量的不斷提高，PICC帶管患者對健康管理的深層次需求日益突出，現代化的健康管理服務受到患者的歡迎。利用網絡醫療健康管理平臺實施健康管理后，綜合醫院的資源優勢加上現代化的電子化信息手段，使患者帶管間歇期間的導管并發癥發生率和非計劃性拔管率顯著下降。本研究中，試驗組患者靜脈炎、導管感染、導管堵塞、導管斷裂、導管脫出率和非計劃性拔管率明顯低于對照組，患者的家庭健康水平也高于對照組。說明規范化、系統化的健康管理干預能夠促使患者家庭支持系統的提升，提高PICC帶管患者導管維護依從性。通過日常生活中患者導管的自我管理，以預防和減少導管相關并發癥,避免非計劃性拔管的發生，維護患者及導管的安全，保證患者的正常治療。在對患者進行全面評估的基礎上，健康管理員適時地根據患者帶管過程中出現的問題進行針對性的指導，避免并發癥的發生影響導管的安全留置。電話、短信和QQ隨訪等現代化信息手段的結合應用，優化了健康管理服務方式。大部分癌癥患者年齡偏大，記憶力衰退，容易忘記電話隨訪的內容，而定期短信提醒則可以彌補這一缺失。醫院網絡醫療平臺由專業人員進行健康管理，定期上傳有關疾病及PICC相關知識，具有重復閱讀的優越性。同時，QQ視頻隨訪指導具有雙向互動的效果，護士可以為患者做示范性演示，指導患者進行居家導管護理。多樣化的健康管理方式為患者提供了優質的護理延伸服務，符合衛生部的優質護理服務要求，順應了健康管理的信息化發展趨勢。

3.2 網絡醫療健康管理對化療間歇期PICC患者導管管理的重要性 成立PICC健康管理小組，由專職健康管理人員對患者進行健康管理，使護患相互信賴的關系得到了延續性發展。在本次研究過程中，試驗組由網絡健康管理平臺共進行電話隨訪52次，發送短信72次，QQ視頻指導94次，平均每次電話隨訪時間在30 min以上，QQ視頻指導的時間在1.5～2.0 h，接受患者電話咨詢達1 000多人次，患者導管維護依從性顯著提高。住居在醫院附近的患者全部來我院PICC門診進行每周一次的導管維護，居住在周邊地區或外地的患者均到當地醫療衛生服務機構進行每周一次的導管維護，不僅提高了患者導管維護的依從性，也顯著降低了導管并發癥的發生率和非計劃性拔管率。在健康服務的過程中，護患之間建立起相互信任的關系。醫護人員根據患者的病情、疾病認知情況、PICC相關知識及導管維護知識和依從性、導管自我管理能力和家庭功能情況，評估患者的健康管理需求，制訂健康管理計劃，為患者提供個體化及針對性的健康管理服務。患者在帶管過程中出現了問題，愿意并選擇求助于醫護人員。從患者導管維護依從性的提高和并發癥的發生率來看，不僅凸顯了網絡醫療健康管理使患者PICC知識的提高和導管維護意識的增強，而且反映了患者對醫護人員的信任度增加。我院開展的網絡醫療健康管理服務中心，優化了健康服務方式，提升了醫院形象，擴大了醫院的影響力，專人化的健康管理服務，節約了人力資源，把護士的時間真正還給了患者，符合衛計委優質服務理念要求。3.3 醫院提供的健康管理有待延伸 我院目前開展的網絡醫療健康管理服務模式尚在試運行階段，提供的健康管理服務范圍有待進一步擴大。本課題的研究對象是在本院置管、維護和拔管的患者。如果能夠搭建一個與社區衛生服務機構緊密結合的信息溝通平臺，與下一級衛生醫療機構形成PICC維護網，使健康管理信息平臺能夠實現自動風險提示、風險評估等，并且做到與社區資源共享，實現雙向轉診和及時干預,PICC帶管患者的管理水平將會上一個新的臺階。

總之，網絡醫療健康管理服務為綜合醫院提出了一個新的發展契機，通過網絡醫療平臺對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者進行健康管理，滿足了患者個體化、合理化和具體化的需求。從而顯著降低了患者導管并發癥和非計劃拔管率的發生，促進患者家庭支持系統的提升，提高了患者導管自我管理能力，保證了導管的安全留置和患者安全。

[1] Zhao Y,Ash A,Ellis RP,et al.Disease Burclen Profiles:an Amerging Tool for Managing Managed Care[J].Health Care Manag Sol,2002,5(3):211-219.

[2] Marsha E, Creativ E.The Peripherally Inserted Central Catheter: What Are the Current Indications for Its Use?[J].Arizona Nutrition in Clinical Practice , 2012,17(2):99-104.

[3] 鐘華莉.靜脈輸液治療護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2007: 250-251.

[4] Epstein NB .Epstein ,Lawrence M.Baldwin , Duane S,Bishop.The McMaster Family Assessment Device[J].J of Marital and Family Therapy，1983，9(2):171-180.

[5] 吳紅娟,陳雪峰,張美英,等.腫瘤患者 PICC 置管主要并發癥及其相關因素的分析[J].中華護理雜志,2008,43(2):134-135.

Effect study for patients with PICC during Intermittent chemotherapy based on Net-medical-platform health management

Zheng Yan1,2, Hu Ling3，Tang Ying3，Li Ping3

(1.Dept.ofNursingAdministration,RenminHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000；2.Dept.ofNursing,theMedicalCollegeofShiheziUniversity,Shihezi832000；3.Dept.ofNursingAdministration,XinjiangUygurAutorwrnousRegionRenminHospital,Wulumuqi830001)

Objective To discuss effect of health management based on the network medical platform for patient with PICC during intermittent chemotherapy. Method 138 catheterization patients in a three level of first-class hospital in Xinjiang during December 2013 to June 2014 was selected and divided into experimental and control group according to random number table. PICC health management team established electronic health records for experimental group, management style based on the network medical platform, such as the telephone, SMS,QQ group and PICC campus BBS, etc for health intervention. According to the traditional health education model, the control group conducted telephone follow-up once a month, the incidence of complications in two groups, unplanned extubation and patients with family function was selected for statistical analysis. Result There was no significant difference in incidence of thrombosis between two groups(P>0.05) Patients with phlebitis in experimental group was much lower than that of he control group. The rate for catheter infections, thrombosis, catheter blockage, catheter fracture, catheter extrusion and unplanned extubation was significant difference (P<0.05).The patient's family function were also higher than that of control group (P<0.05). Conclusion The implementation of health management based on the network medical platform for patients with PICC during intermittent chemotherapy can significantly reduce catheter-related complications and unplanned extubation, to enhance patients healthy family and improve the catheter self-management ability .

Intermittent chemotherapy; Tumor; PICC; Net-medical-platform; Unplanned extubation;

立項項目：新疆維吾爾自治區科技支撐計劃項目(編號：201142165)；新疆維吾爾自治區人民醫院院內基金項目(編號：20140133)

鄭艷(1980-)，女，碩士在讀，主管護師，研究方向：臨床護理

李萍，E-mail:1483746409@qq.com

R471，R473.73

A

1002-6975(2015)05-0397-04

2014-12-03)

Family function; Nursing