膀胱截石位致腓總神經損傷2例分析

姚建忠，劉齊貴，竇 坤，曹 偉，王躍力，周慶余，趙 謙

在泌尿外科腔鏡手術中膀胱截石位是最常用的體位，由于神經解剖特點及手術體位等原因，造成腓總神經損傷的可能性在不斷增加［1］。本文對2例泌尿系腔鏡手術中腓總神經損傷臨床資料進行總結分析，探討腓總神經損傷的原因、預防及治療措施，以減少此類并發癥的出現。

臨床資料

病例1，患者男性，73歲，體重58kg。因“進行性排尿困難2年”以“前列腺增生”入院。既往有高血壓病史5年，糖尿病史6年。入院后在全身麻醉下行經尿道鈥激光前列腺剜除術。手術采用膀胱截石位，時間110min。術后第2天患者訴右下肢外側及足背無力、麻木、酸痛，右踝背伸無力。查體:右膝關節活動正常，右下肢無水腫及瘀血，右足不能背伸，肌電圖示右腓總神經運動纖維軸束受損，感覺纖維傳導正常，骨科及神經內科會診考慮膀胱截石位引起腓總神經麻痹所致。立即給予右足支具固定，甲鈷胺、維生素B1口服，同時配合高壓氧治療。7d后訴右下肢麻木減輕，右足背背伸仍無力，痛覺稍減退，綜合治療半個月后癥狀好轉，帶藥出院。1個月后可正常行走，輔助理療及功能訓練。3個月后隨訪，已完全恢復。

例2，患者男性，78歲，體重81kg。因“左腰部疼痛2d”以“左輸尿管中段結石”入院。既往無特殊病史。入院后在全麻下行經尿道鈥激光輸尿管鏡碎石術。手術采用膀胱截石位，術中輸尿管迂曲、狹窄，經反復調整輸尿管鏡后手術成功，截石位時間120min，術中患者煩躁不安、身體出現扭動。術后第2天患者訴左小腿外側及左足背感覺麻木，左踝及足趾背伸無力。查體:左小腿外側、足背及足趾皮膚感覺遲鈍，痛覺減弱，左足踝背伸、外翻無力，足趾背伸無力。左跟腱及膝腱反射較右側減弱。肌電圖檢測:左腓總神經運動傳導波幅較對側減弱，感覺傳導較對側減弱。神經內科及骨科會診考慮為左側腓總神經損傷。立即給予左足支具固定甲潑尼龍、甲鈷胺、維生素B1肌注，同時配合高壓氧治療。治療15d，患肢的感覺與運動功能逐漸恢復。繼續予針灸、按摩、理療等綜合治療。術后3個月左足趾背屈稍受限，左踝部皮膚感覺稍差。帶藥出院繼續治療，術后6個月左下肢感覺與運動功能恢復正常。

討 論

腓總神經在腓骨頸下進入腓管，腓管狹窄且纖維較厚不易變形，腓總神經在腓管內的區域，行走位置表淺，與周圍組織相對固定，一旦受損，沒有躲避、退讓的余地，加上神經組織嬌嫩，對牽拉及壓迫損傷的耐受力較差是膀胱截石位導致腓總神經損傷的解剖學基礎［2］。在膀胱截石位手術過程中，膝部約束帶過緊，手術時間長，手術助手、護士壓迫患者膝部及腳架的高度不適當及胭窩部未受妥善保護等，均可致腓總神經損傷。

該2例患者手術均采用膀胱截石位，其小腿發生腓總神經損傷，首先應考慮壓迫所致。病例1是在下肢被托腿架固定下手術，由于托腿架遠心端的外側直接與小腿的腓總神經接觸，加之此病人身體消瘦，長期患有高血壓和糖尿病，使神經對缺血水腫更加敏感，手術截石位時間110min，因此考慮為右小腿外側受壓傷及腓總神經。病例2患者體重較重，術中出現燥動，體位改變，術中手術醫師和助手有壓迫患者膝部的行為，再加上患者輸尿管解剖變異、手術醫師操作不熟練致手術時間長，截石位時間120min，因此考慮左小腿外側受壓傷及腓總神經。截石位手術固定下肢時要重視淺表部位的神經血管保護，并應隨時提醒手術醫生和助手，勿在患者腿上加壓。同時應加強泌尿系腔鏡手術的模擬器訓練及動物手術培訓，提高年輕醫師和基層醫師泌尿系腔鏡手術的技巧，縮短截石位時間，減少損傷因素。研究發現，當神經受壓達3．33kPa 2h或66．5kPa 1h，均有神經纖維脫髓鞘改變，神經可發生功能性變化，受壓在2h之內其變化可逆轉，只要解除壓迫，神經功能可恢復正常［3］。2例患者由于截石位時間均在120min以內，且早期明確診斷并給予及時治療，得以完全恢復。

［1］Antoniadis G，Kretschmer T，Pedro MT，et al．Iatrogenic nerve injuries:prevalence，diagnosis and treatment［J］．Dtsch Arztebl Int，2014，111(16):273－279．

［2］Masakado Y，Kawakami M，Suzuki K，et al．Clinical neurophysiology in the diagnosis of peroneal nerve palsy［J］．Keio J Med，2008，57(2):84－89．

［3］Yeremeyeva E，Kline DG，Kim DH．Iatrogenic sciatic nerve injuries at buttock and thigh levels:the Louisiana State University experience review［J］．Neurosurgery，2009，65(4S):A63－66．