跟骨骨折術后切口并發癥的臨床分析與防治

萬建杉，孫 嶸，劉 濤，劉克廷，陳國平，武紹剛，張平榮

筆者自2008年7月～2012年10月采用切開復位內固定治療跟骨關節內骨折40例46足，對其并發癥進行臨床分析。

臨床資料

1 一般資料 男性35例(41足)，女性5例(5足);年齡20～52歲，平均34．3歲。致傷原因:高處墜落傷35例，道路交通傷5例。單側跟骨骨折34例，雙側骨折6例。根據Sanders分型標準:Ⅱ型12足，Ⅲ型19足，Ⅳ型15足。

2 方法 術前常規攝跟骨側位、軸位X線片、CT三維掃描。石膏托固定，局部冰敷。閉合性骨折一般在傷后7～10d手術，如跟骨周圍存在較嚴重的水腫或出現張力性水皰，延遲至傷后2周左右出現皮紋征后手術，最好不要超過2周，超過此期限軟組織并發癥發生率和感染率較高［1］。

手術方法:仰臥或側臥位，跟骨外側L形切口，全層切至骨膜，緊貼跟骨表面在腓骨長、短肌腱鞘深面全層掀起皮瓣，用克氏針阻擋牽開皮瓣，撬開外側壁骨折塊，顯露骨折及距下關節，以距骨下關節面為模板，直視下復位塌陷、旋轉的關節骨折塊，糾正內翻畸形和恢復長度。然后將外側壁骨折塊復位，做內外側相向擠壓，恢復跟骨的寬度、高度和B?hler角，對骨缺損明顯、關節軟骨塊復位后無支撐不能穩定者植入同種異體骨支撐，C型臂X線機透視復位滿意后，鋼板螺釘固定，分層縫合皮下及皮膚，兩端放置橡皮片引流，厚敷料加壓包扎。

術后處理:抬高患者，活血消腫。48h內拔出引流橡皮片。3～4周拆線，以免傷口裂開。術后8～10周部分負重，12周完全負重行走。

3 結果 本組發生早期并發癥5足，發生率為10．8%。其中皮膚邊緣表淺壞死4足，因壞死范圍表淺，給予換藥處理后治愈;1足壞死范圍較大，鋼板外露，行小腿腓腸神經營養皮瓣修復后愈合。無腓骨長短肌及腓腸神經損傷。晚期出現距下關節慢性疼痛，影響長距離行走3例。根據Maryland足部評分系統，綜合患者主觀感覺、功能恢復、運動情況等方面評價手術效果:優24足，良15足，可4足，差3足;優良率為84．7%。

討 論

1 手術時機的選擇 術前跟骨軟組織的狀態與術后皮瓣壞死的發生率密切相關［2］。理論上講在出現明顯腫脹之前，可急診手術治療，但在臨床實踐中往往由于各種條件的限制，很難實現。除非并發骨筋膜室綜合征或開放性骨折，一般不選擇急診手術［3］。

2 植骨 跟骨骨折植骨與否一直存在較大爭議。筆者認為，復位后關節面下骨缺損＞0．5cm或粉碎性骨折應植骨填充，因為:(1)植骨填補骨缺損形成的空腔后，可防治血腫形成，降低感染的發生率，有利于軟組織愈合;(2)粉碎性骨折距下關節面復位后僅靠內固定螺釘支撐是不夠的，仍會發生復位后關節面骨折塊再移位。本組術中觀察，當關節面粉碎嚴重時，即使術中關節面解剖復位，殘留骨缺損區，靠克氏針臨時固定，當去除克氏針后，部分關節面骨塊即發生移位，要靠骨質充填才能維持復位，植骨對關節面起到有效支撐作用。

跟骨骨折愈合不是問題，本組病例植骨均采用同種異體骨，部分病例滲血和滲液時間＞10d，無感染病例發生，證實同種異體骨具有較好的組織相容性，也易被降解吸收并轉化為自體骨。

3 傷口并發癥的防治 傷口并發癥是跟骨骨折術后最常見也較難處理的并發癥。合適的手術時機、切口位置、足夠的長度、術中的剝離和微創牽拉技巧、適當延長拆線時間并由有經驗的醫生完成手術是降低此類并發癥的重要因素。

［1］俞光榮，趙宏謀．重視新鮮跟骨骨折的處理［J］．中國骨傷，2010，23(11):801-803．

［2］厲國定，張俊，沈燕國，等．切開復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折［J］．實用骨科雜志，2011，17(7):656-657．

［3］王攀峰，付青格，劉欣偉，等．兩種手術方法治療跟骨骨折的病例對照研究［J］．中國骨傷，2012，25(2):92-96．