微創改良髂腹股溝入路內固定治療骨盆前環骨折療效觀察

侯凌楓

2010年9月～2013年9月，筆者采用髂腹股溝微創切口入路內固定治療骨盆前環骨折患者26例，僅利用傳統髂腹股溝入路的內、外側手術窗來達到骨折部位的復位及固定，省去了中間窗的使用，減少了髂血管及股神經的刺激，手術更安全，創傷更小，取得了良好效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男性18例，女性8例;年齡24～66歲，平均46．8歲。致傷原因:道路交通傷13例，高處墜落傷7例，擠壓傷6例。恥骨支骨折19例，其中單側13例，雙側6例，髖臼前柱骨折7例。8例合并骨盆后環移位骨折，受傷至手術時間為4～14d，平均7d。

2 手術方法 插管全麻或腰硬聯合麻醉下實施手術，8例合并骨盆后環移位骨折者，先固定后環，再行前環微創內固定。外側沿髂嵴切口長約5cm，剝離腹肌和髂肌起點，由髂骨內板向恥骨支方向作骨膜下潛行剝離。內側恥骨結節向外切口長約4cm，分離保護妥精索(或子宮圓韌帶)，適當剝離恥骨結節處肌肉起點，恥骨支前上方沿骨膜下剝離，形成恥骨支與髖臼前柱相通的隧道。根據骨面預彎并插入重建鈦板，分別于遠近端以3枚左右螺釘固定。

3 術后處理 術后內側切口放負壓引流管，引流液＜20mL/d時拔除;術后3d抬高患肢屈髖20°左右，3～4d后可行髖、膝關節伸屈活動;術后1個月扶拐下地，3個月逐步恢復正常行走。

4 結果 26例手術時間50～110min，平均70min;出血量90～220mL，平均140mL，所有患者獲得6～26個月隨訪，骨折全部臨床愈合，術后按照Majeed評分［1］進行臨床評價:優16例，良9例，可1例;優良率96．1%。1例切口脂肪液化，換藥后愈合，全部病例無感染、股血管神經損傷、靜脈血栓、異位骨化等并發癥發生。

討 論

1 改良點 切口取傳統髂腹股溝入路的外側及內側兩段，由小及大、由兩側逐漸向中間經骨膜下剝離貫通，減少了中間窗暴露，避免對髂血管及股神經的干擾，降低了下肢深靜脈栓塞［2］及股神經牽拉傷的概率;縮短操作時間，減少了出血量。

2 術中注意事項 減少中間窗必然會影響骨折的顯露與復位質量，術者必須熟悉不同骨折類型的移位原理及其復位方法，必要時器械撬撥協助復位，骨折復位良好后克氏針臨時固定，插入塑形好的重建鈦板，通過鈦板及螺釘的提拉進一步復位骨折端，提高固定的穩定性;恥骨結節向外經髂恥隆起向髂結節連線的骨質厚而致密，該連線放置鈦板塑形簡單，貼服性好，只需沿長軸方向預彎，無需側方及旋轉預彎。

3 適應證與禁忌證 對需經傳統髂腹股溝入路手術的骨盆前環骨折可嘗試微創改良髂腹股溝入路;對橫形或“T”形等復雜髖臼骨折，可以在后方Kocher-Langenbeck入路基礎上，前方配合微創改良髂腹股溝入路完成手術［3］。前柱粉碎或合并前壁骨折無法間接復位者、前壁粉碎性骨折術中潛行剝離時骨折塊可能刺破血管者為禁忌證。

［1］Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fracture［J］．JBone Joint Surg(Br)，1989，71(2):304-306．

［2］Giannoudis PV，Kanakaris NK，Dimitriou R，et al．The Surgical treatment of anterior column and anterior wall acetabular fractures:short-to medium-term outcome［J］．JBone Joint Surg(Br)，2011，93(7):970-974．

［3］連鴻凱，李興華，王愛國，等．經髂腹股溝和Kocher-Langenbeck聯合入路治療復雜移位髖臼骨折［J］．中華骨科雜志，2011，31(11):1250-1254．