指動脈皮支血管網逆行皮瓣修復指端創面

張 彬，陳 捷，張魯山，阮圣幸

手指指端組織缺損致肌腱、指骨外露手外科臨床常見，需要皮瓣轉移修復。2011年3月～2013年9月，我們對收治的20例示、中、環、小指指端組織缺損的患者，采用指動脈皮支血管網逆行皮瓣轉移修復，取得了較滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組男性14例(16指)，女性6例(6指);年齡18～58歲，平均33．6歲。20例22指，示指受傷10指、中指受傷5指、環指受傷3指、小指受傷4指，所有受傷手指均有肌腱或指骨外露。受傷原因:絞傷10例，壓砸傷6例，切割傷4例。創面均在中節的中點遠端，缺損面積:1．5cm×1．0cm～3．5cm×2．5cm。

2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂近端安置氣壓止血帶，術區常規清洗、消毒、傷指徹底清創。(1)皮瓣設計:皮瓣軸線為手指側方近、遠側指掌側橫紋邊緣的連線。皮瓣切取長度:近側指間關節至指蹼中段;寬度:指腹中線至指背中線。皮瓣蒂部以皮瓣軸線為一邊，皮瓣軸線向同側指背移動的平行線為皮瓣蒂部的另一邊，皮瓣蒂部寬0．5cm。指動脈背側皮支在中節的中點或遠側指間關節處發出點的近端作為皮瓣的旋轉點。(2)皮瓣切取:從近端至遠端切取皮瓣及蒂部。皮瓣及蒂部以指動脈為界，腹側部分切取深度達指動脈、神經淺層，背側部分切取深度達指伸肌腱腱膜、骨膜淺層。建議采用“會師法”切取皮瓣，分別從皮瓣腹、背側邊緣向指動脈方向靠攏切取。沿皮瓣軸線在手指側方作鋸齒形切口，切口位于指端創面近端與皮瓣遠端之間，在真皮下沿切口向兩側分離寬1cm的皮膚，切取蒂部至旋轉點。放止血帶，觀察皮瓣血運，傷口止血。將皮瓣旋轉160°，經明道轉移至指端覆蓋創面。在顯微鏡下用9-0尼龍線將皮瓣近端指神經背側支與指端指神經吻合，縫合皮瓣。皮瓣供區創面內指動脈、神經裸露，縫合周圍筋膜包埋指動脈、神經。皮瓣供區創面植皮并打包固定。手指近節皮膚較松弛，若皮瓣供區創面寬度＜1．5cm，可以直接縫合。

3 術后處理 術后預防感染、止痛、傷口換藥、抬高患肢、禁煙、保暖、注意觀察皮瓣血運。術后7d植皮開包后傷指開始功能鍛煉，術后2周傷口拆線。

4 結果 20例術后皮瓣、植皮完全成活，傷口甲級愈合。所有皮瓣均出現不同程度腫脹。6例術后早期皮瓣顏色發紫、水皰形成，用空針穿刺水泡抽液、拆除皮瓣部分縫線，術后約1周，皮瓣顏色逐漸轉為紅潤，皮瓣腫脹逐漸減輕。全部患者隨訪1～2年，皮瓣外觀飽滿、不臃腫、無色素沉著、質地柔韌、耐磨、無觸痛，術后1年皮瓣兩點分辨覺為6～10mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定［1］:優14指，良8指。

討 論

1 應用解剖 示、中、環、小指的指動脈在近節和中節中點、近側指間關節以近5mm之間、近側指間關節以遠6 mm之間、遠側指間關節處各發出一條恒定的背側皮支。不同節段指動脈背側皮支在指背外側緣交互吻合，在指背外側緣形成一條營養血管鏈。指動脈在走形過程中，發出許多指腹側支及指背側支相互吻合，營養手指。筆者將指動脈背側皮支相互吻合形成的血管鏈作為皮瓣蒂部的供血血管，指腹皮支及指背皮支相互吻合形成的血管網作為皮瓣的供血血管。

2 皮瓣的優缺點 該皮瓣的優點:不損傷指動脈;皮瓣供區在手指側方，隱蔽;皮瓣血運可靠，切取面積較大，術后皮瓣外觀、質地、感覺良好。該皮瓣缺點:皮瓣血運不及指動脈皮瓣，術后早期容易發生靜脈回流障礙。在繁多的手部皮瓣中如何選擇最合適的皮瓣，顧玉東［2］提出如下意見:皮瓣部位的選擇:首選指側面皮瓣，盡量少選背側(有礙美觀)及掌側(有礙功能)皮瓣;皮瓣血管營養蒂的選擇:可選用指動脈分支皮瓣，少用指動脈主干皮瓣;皮瓣神經的選擇:指端腹部缺損首選指神經血管蒂皮瓣，少用無神經分布的筋膜瓣。可見指動脈皮支血管網皮瓣的諸多優點使其成為修復指端組織缺損最合適的皮瓣。

3 手術注意事項 由于皮瓣旋轉點處蒂部扭轉，故設計皮瓣蒂部時，皮瓣蒂部長度較旋轉點至指端創面近端的距離至少要長約1．0cm，以免皮瓣蒂部太短產生牽拉。因為術后早期皮瓣腫脹，所以在指端創面面積基礎上皮瓣邊緣應增加切取寬度約2mm，以減小皮瓣縫合后的張力。注意細致操作，勿損傷指動脈、神經。應避免皮瓣及蒂部縫合時縫線太緊、太密，術中、術后發現皮瓣血運障礙時，可間斷拆除部分縫線。

［1］潘達德，顧玉東，侍德，等．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］．中華手外科雜志，2000，16(2):130-135．

［2］顧玉東．指部皮膚缺損的修復原則［J］．中華手外科雜志，2012，28(3):130．