跟骨骨折外側入路內固定術后并發癥防治體會

桂景雄，王小平，鄧志成，屠玉民，郭　勝，歐鉅倫，朱小華，許國泰

·論著·

跟骨骨折外側入路內固定術后并發癥防治體會

桂景雄，王小平，鄧志成，屠玉民，郭勝，歐鉅倫，朱小華，許國泰

【摘要】目的探討跟骨骨折經外側入路鋼板螺釘內固定治療出現術后并發癥的原因及防治對策。方法筆者回顧分析2007年7月~2013年1月收治的102例(107足)跟骨骨折患者資料，男性88例，女性14例;年齡17~65歲，平均35.7歲。按Sanders分型:Ⅱ型43足，Ⅲ型47足，Ⅳ型17足。采用跟骨外側切口復位及跟骨解剖型鋼板固定，27例(28足)進行髂骨取骨植骨治療，75例(79足)僅用鋼板固定而不植骨。對術后出現切口感染、腓骨長短肌腱損傷、慢性疼痛等相關并發癥進行分析。結果102例跟骨骨折有93例(98足)術后獲得13~38個月隨訪，平均19個月。末次隨訪按Maryland足部功能評分系統進行療效評定，優53足，良34足，可8足，差3足；術后Maryland足部評分平均為87.8分，整體優良率為88.8%。發生并發癥19足，占19.4%，其中切口愈合不良6足，切口感染2足，腓骨長短肌肌腱損傷2足，腓腸神經損傷2足，慢性疼痛7足。結論跟骨骨折術后并發癥多，充分認識術后并發癥并重視預防是手術成功的關鍵。正確的手術時機、合理的圍手術期管理及手術措施可有效減少并發癥，并發癥處理較為棘手，出現并發癥后可根據情況作積極處理。

【關鍵詞】跟骨骨折；入路；內固定；并發癥

作者單位：528415廣東 中山，南方醫科大學附屬小欖醫院創傷關節外科(桂景雄，鄧志成，郭勝，歐鉅倫，朱小華，許國泰)，

創傷脊柱外科(王小平，屠玉民)

跟骨骨折是常見的足部損傷，占全身骨折的2%[1]。Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折需行骨折切開復位內固定已成共識，且常用的術式為擴大外側L入路鋼板螺釘內固定，臨床中筆者發現術后并發癥較多。筆者回顧分析2007年7月~2013年1月收治的102例(107足)跟骨骨折患者，其中隨訪93例(98足)，探討跟骨骨折經外側入路鋼板螺釘內固定治療術后并發癥的原因及防治對策。

臨床資料

1一般資料

本組102例(107足)，男性88例，女性14例；年齡17~65歲，平均35.7歲。致傷原因：墜落傷91例(96足)，道路交通傷9例(9足)，扭傷2例(2足)。雙跟骨骨折5例。按Sanders分型：Ⅱ型43足，Ⅲ型47足，Ⅳ型17足。所有患者均采用L型跟骨外側入路切開復位Y型跟骨解剖鋼板內固定，加自體髂骨植骨27例(28足)。

2手術方法

采用腰硬聯合麻醉，止血帶下操作。所有患者取側臥位，選擇足外側“L”形切口，自外踝上3~5cm開始，縱形切口在跟腱與腓骨長短肌腱之間，橫行切口為足背側和跖側皮膚紅白交界處，在跟骰關節處切口略弧向背側，注意保護腓腸神經外側皮支。尖刀片骨膜下銳性分離掀起全厚骨膜皮瓣，采用“不接觸”技術，將3~4枚直徑1.5mm克氏針分別鉆入腓骨遠端、距骨和骰骨，彎曲牽開切口皮瓣，顯露跟骨外側壁、暴露距下關節及周圍的骨折，自跟骨結節置入3.0mm施氏針作牽引、輔助復位；直視下撬起壓縮、塌陷后關節面骨塊，恢復跟骨后關節面平整、跟骨Bohler角與Gissane角，糾正跟骨內翻畸形，恢復跟骨寬度。術中根據骨折粉碎及骨質疏松情況選擇大小合適的解剖鋼板或解剖鎖定鋼板固定，骨質缺損嚴重時選擇植骨治療。跟骨鋼板塑形后貼附于跟骨外側壁，跟骨結節部、后關節面軟骨下、跟骰關節面軟骨下骨經鋼板螺孔打入螺釘，螺釘分布形成穩定的三角。螺釘避免穿出跟骨內側面刺激軟組織，切口近端放置頭皮針引流膠管，避免置于切口拐角處，傷口分層縫合關閉創面，筋膜層予可吸收縫線間斷縫合減張，皮膚予絲線間斷或垂直褥式縫合。本組102例(107足)使用跟骨解剖鋼板；27例(28足)進行髂骨取骨植骨治療，75例(79足)僅用鋼板固定而不植骨。

3術后處理

術后無菌敷料加壓包扎，抬高患肢，并脫水、消腫、防感染治療；術后24h后開始足趾主動活動，48h后踝關節主動活動。術后2~3周傷口拆線。根據患者耐受情況、跟骨骨折嚴重程度及復查X線情況決定術后部分負重行走時間。影像學檢查提示骨折骨性愈合后可完全負重行走。

4功能評判

患者末次隨訪功能采用美國足踝外科協會Maryland足部功能評分標準進行評定：優(90~100分)；良(75~89分)；可(50~74分)；差(<50分)。

結果

102例患者中93例(98足)術后獲得13~38個月隨訪，平均19個月。末次隨訪按Maryland足部功能評分系統進行療效評定，優53足，良34足，可8足，差3足,Maryland足部評分平均為87.8分，優良率88.8%。術后發生并發癥19足，占19.4%。其中切口愈合不良6足，1足皮緣壞死予直接清創切除縫合，3足皮膚壞死面積較小，反復清創、換藥后愈合，2足皮膚壞死，無鋼板外露，行游離植皮覆蓋創面；感染2足，1足感染后皮膚壞死，內置物無外露，予反復清創、換藥，后經游離植皮后愈合，l足感染并皮膚壞死、內置物外露、骨感染，予拆除內置物、敏感抗生素抗炎、反復清創及換藥等處理，創面情況穩定后行小腿腓腸神經皮瓣修復愈合；腓骨長短肌損傷2例，1足腓骨長短肌腱術中不慎切斷，予修補后輔助石膏外固定制動4周，隨訪足外翻力量正常，1足術后跟骨復位欠佳，跟骨增寬卡壓腓骨肌肌腱致肌腱炎，予抗炎止痛藥物及理療等對癥處理好轉；腓腸神經損傷2足，術后左足外側麻木，予甲鈷胺營養神經治療2個月，麻木好轉，仍有感覺減退，但不影響患者日常工作、生活；慢性疼痛7例，其中創傷性關節炎致疼痛3例，5例經休息、非甾體類藥物內服、中藥熏洗、理療及骨折愈合取出內固定等處理后好轉，1例Ⅳ型骨折因未植骨及負重過早等因素，術后復位丟失，明顯畸形愈合，行跟骨丘部植骨重建、距下關節融合術，1例因距下后關節面復位欠佳，后期出現嚴重距下關節炎，影響負重行走，行距下關節融合術后疼痛緩解。

討論

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中關節內骨折占75%，98%為閉合性骨折，7%~15%為雙側骨折[1]，多見于高處墜落傷，其余為道路交通傷及其他損傷。對這類累及跟骨距下關節面粉碎性骨折，近年來選擇手術切開復位鋼板螺釘內固定治療已被廣大臨床醫生所接受，療效滿意。但文獻報道并發癥的發生率仍高達28%[2]。本組發生率為19.4%，包括以下幾個方面。

1切口愈合不良及感染

跟骨骨折主要的近期并發癥是切口愈合不良及感染，文獻報道發生率為2.0%~28.2%[3-4]，本組出現皮膚并發癥發生率為8.2%。對于預防切口愈合不良及感染，筆者體會如下。

1.1手術時機的選擇跟骨骨折多為高能量損傷，往往軟組織損傷比較嚴重，主要表現為足跟部軟組織的血管損傷及微循環障礙，跟骨骨折后寬度增加，可增加軟組織張力，加重軟組織損傷。手術時間最好在受傷6~8h內腫脹發生前，但實際工作中難以實現，故盡量選擇傷后7~14d，腫脹基本消退，皮膚出現皺褶時手術，如果存在嚴重水腫或張力性水皰，可延遲至14d，盡量不要超過2~3周，以免增加術中復位困難及術后軟組織并發癥的發生。

1.2手術技巧(1)跟骨外側L切口分為垂直段和水平段。足外側“L”形切口應遵循“垂直段寧后勿前，轉折處呈弧形，水平段寧低勿高”的原則，轉折處避免直角，角度應>100°，水平段于足外側皮膚和足底皮膚紅白交界處，略偏向足底；(2)止血帶下操作，術中銳性分離，避免使用電刀；(3)采用“不接觸”技術。術中用無齒鑷遠離皮緣夾持皮瓣，用尖刀于骨膜下銳性向上分離，仔細分離，避免誤傷腓骨長短肌腱，將腓骨肌腱連同皮瓣整個掀起后暴露距下關節，采用3~4枚直徑1.5mm克氏針分別鉆入外踝、距骨、骰骨作牽引皮瓣用，避免人工牽引用力不均、反復磨擦造成的損傷；(4)盡量使接骨板貼附骨面，減少縫合時皮膚張力；(5)切口垂直段近端放置引流，防止血腫形成；(6)切口拆線時間適當延長，糖尿病或老年患者可延長到術后2~3周，避免拆線后裂開。

1.3圍手術期處理對于有吸煙史患者應告誡圍手術期避免吸煙，糖尿病患者應嚴格控制血糖。圍手術期積極預防感染治療，術后抬高患肢、消腫、理療等對癥處理，術后引流放置不宜超過24~48h。若出現切口愈合不良、皮緣壞死，可通過換藥，或根據壞死組織清除后外露面積大小采取直接縫合、游離植皮或皮瓣轉移等治療。若出現感染，可以行拆線引流，換藥、清創治療等。若感染未累及骨關節，可暫時保留內置物，但需保證內置物有效覆蓋軟組織；一旦感染不能有效控制或確診為骨髓炎，則及時拆除所有內置物、清創，并視創面情況游離植皮或皮瓣轉移等治療。

2腓骨長短肌腱損傷

腓骨長、短肌腱在術中分離皮瓣時可見，很少直接損傷或切斷。本組1例直接切斷傷是因為術中銳性剝離皮瓣時求快、欠仔細所致。如出現腓骨長短肌腱的損傷,要及時在術中修補并予石膏外固定制動。常見損傷形式為術后肌腱炎，因為復位不良致跟骨外側壁突出，或者是鋼板和螺釘突出擠壓引起肌腱脫位、摩擦和嵌壓而形成。故術中要注意觀察跟骨外側壁的復位情況，鋼板與螺釘是否突起卡壓肌腱，注意保護腱鞘, 腓骨長短肌支持帶切開后需修復防止肌腱脫位。如出現肌腱炎，一般可采取外固定制動、抗炎止痛、按摩、理療等非手術治療，如非手術治療效果欠佳可采取肌腱松解、骨突切除、骨愈合后盡早取出內置物等手術處理。

3腓腸神經損傷

腓腸神經損傷發生率為2.4%~6.7%[5]，本組損傷2足，均為直接切斷傷。足外側“L”形切口垂直段居腓骨肌腱和跟腱之間，切口上端有腓腸神經在皮下通過，腓腸神經再次與切口相交的部位在切口水平段遠1/3筋膜層，其深層為腓骨短肌腱。腓腸神經走行與跟骨外側L形入路基本一致，該損傷常發生在切口兩端因切斷致傷，或因皮瓣過度牽拉引起。故術中切口兩端仔細操作避免切斷，避免暴力牽拉，皮瓣從骨膜下翻起，內包含腓腸神經和腓骨肌腱，可較好避開和保護腓腸神經，縫合切口時避免縫住該神經。腓腸神經損傷后表現為足外側麻木、感覺減退或局部疼痛，一般無需手術處理，可采取服用神經營養、抗炎止痛、局部封閉等治療，癥狀較重且非手術治療無效時可考慮神經探查松解、神經瘤切除術。

4慢性疼痛

跟骨骨折術后疼痛原因較多，包括距下關節創傷性關節炎、跟骨畸形愈合或骨突形成、腓骨肌腱受骨外側壁及內固定卡壓致肌腱炎等，其中引起疼痛最常見原因是距下關節創傷性關節炎。骨折復位和固定不良引起的跟骨解剖形態改變、跟骨軸線和負重力線的改變，會引發距下關節炎等一系列并發癥。跟骨高度喪失可能導致創傷性平足癥發生；距下后關節面壓縮>2mm，關節間即明顯不能接觸，影響負重。因此，術中復位應力求跟骨高度、寬度、Bohler角、Gissane角、內翻畸形及距下關節面的恢復，其中距下后關節面的解剖復位尤為重要。此外，為確保固定牢靠，避免術后復位丟失，術中保證至少1枚螺釘固定到載距突，對于SandersⅢ~Ⅳ型骨折跟骨中央三角區嚴重骨壓縮缺損者，有文獻提出缺損>2cm，為增強螺釘把持力最好作植骨處理，同時，需避免早期負重。如出現術后慢性疼痛，治療上首先以休息、藥物、康復理療為主，明顯畸形愈合需行跟骨重建、距下關節融合術，嚴重距下創傷性關節炎，影響負重行走可行距下關節融合術。此外，文獻報道跟骨骨折術后還會出現骨不愈合、骨筋膜室綜合征等，在本組病例中未出現。

綜上，跟骨骨折經外側入路鋼板螺釘內固定治療術后并發癥雜多，臨床處理較為棘手，正確的手術時機、合理的圍手術期管理及手術措施可有效減少并發癥。

參考文獻：

[1]Berber O,Amis AA,Day AC.Biomechanical,testing of aconcept of posterior pelvic reconstruction in rotationally and vertically unstable fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),2011,93(2):237-244.

[2]簡爭光.磷酸鈣人工骨移植治療跟骨關節內骨折[J]．實用骨科雜志，2009，15(1)：60-61．

[3]孫斌，盧斌，呂文玲.跟骨骨折鈦板內固定術后皮膚壞死原因分析與預防措施的探討[J].中國醫藥導刊,2010，12(8):1309-1310．

[4]吳勇，朱寶林，陳德權，等.跟骨骨折術后切口皮膚壞死的圍手術期預防策略[J]．中國實用醫學，2010，5(22)：62-63．

[5]張本斯,王凡,王松，等.外踝術中腓腸神經和腓淺神經的應用解剖[J].四川解剖學雜志,2002,10(4)：193-195.

(本文編輯：郭衛)

·臨床問答·

問題3：如何糾正創傷后凝血障礙？

解答：創傷造成組織因子活化、全身炎癥反應等造成凝血級聯活化，使血液呈高凝狀態，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態轉變為低凝狀態，輸入大量的晶體液、膠體液及不含凝血因子或血小板的血液制品，造成嚴重的血液稀釋等使患者傷后很快發生嚴重的凝血障礙。凝血紊亂因血液不能自凝，手術控制出血后繼續出血，加重失血休克，加重凝血紊亂和代謝性酸中毒，并產生惡性循環。及時糾正凝血障礙對接受損害控制性手術患者至關重要。在控制出血的基礎上盡早補充血液制品及凝血因子， 第1個24h輸濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿及血小板各10個單位，要求達到其指標：凝血酶原時間<15s，血小板>100×109/L。如果纖維蛋白原<1g/L，輸冷沉淀，使其達到1g/L。 積極輸入新鮮冰凍血漿和血小板是糾正凝血障礙的關鍵，低溫條件下，即使補充凝血因子也難以糾正凝血功能障礙，因此應及時糾正低溫。重組活化因子VII(rFVIIa)對創傷患者凝血紊亂具有較好效果，如果給予10個單位壓縮紅細胞、10個單位血小板、10個單位新鮮冰凍血漿、10個單位冷沉淀，同時采用了手術和介入放射止血措施后出血仍繼續， 應給予rFVIIa 100μg /kg，可重復使用。

(孫海晨南京軍區南京總醫院，江蘇 南京210002)

Countermeasures and preventive measures for postoperative complications of calcaneal fractures with internal fixation via lateral approach

GUIJing-xiong1,WANGXiao-ping2，DENGZhi-cheng1,TUYu-min2,GUOSheng1,

OUJu-lun1，ZHUXiao-hua1,XUGuo-tai1

(Department of Orthopaedic Surgery,Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University,

Zhongshan528415,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the countermeasures and preventive measures for postoperative complications of calcaneal fractures with internal fixation via lateral approach.MethodsFrom Jul.2007 to Jan.2013,102 patients(107 feet)underwent surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures were analyzed,including 88 males and 14 females with an average age of 35.7(17-65)years.According to Sanders classification,43 feet were classified as typeⅡ,47 feet as typeⅢ and 17 feet as typeⅣ.All patients were performed traction via lateral incision approach and anatomic plate fixation,among them 27 patients(28 feet)were treated with autogenous iliac bone graft,75 patients(79 feet)were treated with plate fixation without bone graft.Postoperative complications like incision infections,peroneal tendon injuries and chronic foot pain were analyzed.ResultsThe average follow-up period of 93 patients(98 feet)in 102 patients was 19(13-38)months.Maryland Foot Score System was used to evaluate clinical functional outcomes: excellent in 53 feet,good in 34 feet,fair in 8 feet and poor in 3 feet.The average Maryland Foot Score was 87.8,and the excellent and good rate was 88.8%.Postoperative complications happened in 19 feet and accounted for 19.4%.Among them poor healing of skin incision occurred in 6 feet,infection in 2 feet,peroneal tendon injury in 2 feet,sural nerve injury in 2 feet and chronic pain in 7 feet.ConclusionPostoperative complications of calcaneal fractures were common and complicated.The right operation time,reasonable perioperative management and surgical measures can effectively reduce complications.Suitable measures should be taken after the occurrence of certain complications.

【Key words】calcaneal fractures；approach;internal fixation；complications

(收稿日期：2014-11-09;修回日期：2015-07-23)

基金項目：廣東省醫學科學技術研究基金(B2011363)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.012

文章編號：1009-4237(2015)06-0526-04