腹部創傷護理

何海燕，張方征，曾登芬

腹部由于缺乏骨骼保護其內的器官，極易受傷。腹部創傷涉及多個器官，多個系統，常導致出血、低血容量休克、腹膜炎和嚴重感染。腹部創傷引起的死亡約占創傷死亡總數的15%，次于顱腦和胸部創傷，位于創傷死亡原因的第三位［1］。由于腹部創傷的復雜性、隱匿性，鑒別和處理危及生命的損傷、判斷腹部異常的癥狀和體征、追蹤傷情的細微變化、掌握護理干預的基本原則是腹部創傷護理的主要內容。

1 腹部創傷初次評估

1.1 遵循ABC原則 腹部創傷急救和其他部位創傷的急救一樣，應立即治療危及生命的損傷。即使在有穿刺傷的時候，也必須遵循ABC的原則，即氣道(A)、呼吸(B)、循環(C)。積極采取開放氣道、氣管插管、吸氧、呼吸支持、止血、建立血管通路和補液等措施確保通暢的氣道、有效的呼吸狀態、良好的循環狀態，進一步行心臟功能和脈搏血氧飽和度監測［2］。

1.2 警惕腹腔出血 因腹腔的空腔效應，在積存大量出血之后才會產生填塞作用。嚴重、致命的腹部創傷也不一定產生明顯的癥狀和體征，尤其是鈍性傷。因此，盡管腹部評估不是初次評估的主要內容，但必須及早辨別需要緊急手術的腹部創傷。在初次評估中，要盡早識別腹部鈍傷患者潛藏的出血部位。另外，任何病人只要有直接的軀干鈍性傷或穿透傷，都要考慮腹部內臟或血管受損的可能性。

2 腹部創傷腹部評估

在危及生命的損傷得到處理之后，進行從頭到腳的系統的次級評估，明確有無其他損傷，評估長時間冷熱暴露對患者的影響;同時了解患者疾病史、受傷機制、最后進餐的時間等信息。腹部檢查是次級評估的一部分，如果患者血流動力學穩定，采用視、觸、叩、聽進行全面評估;如果不穩定，僅通過視診和聽診快速檢查患者，時間不能過長，及時干預更重要［3］。叩觸診時，詢問患者，最后檢查腹痛區域;如果腹痛劇烈，則不進行叩觸檢查。必要時借助腹部重點超聲檢查、CT、診斷性腹腔穿刺或灌洗、X線片、腹腔鏡、肝功能酶、血清淀粉酶、腎功能、尿液常規分析等輔助檢查，以幫助判斷受損的部位和嚴重程度。

2.1 視診 充分暴露患者，觀察和記錄腹部外觀的異常。(1)首先注意下胸壁是否完整。如下胸壁肋骨骨折、胸壁不完整可能存在肝、脾或膈肌損傷。(2)觀察腹壁是否有擦傷、挫傷、撕裂傷、異物嵌入、腹腔內容物外露以及安全帶印記和手術瘢痕等。辨別穿透性損傷的傷口，判斷體內是否有異物存留和損傷路徑。(3)腹部輪廓通常是平坦或微圓，肥胖患者或孕婦可凸起。腹部創傷后由于空腔臟器穿孔、肝脾破裂或腹部血液供應減少，血液、其他液體或氣體積聚致腹部膨隆。如果腹部膨隆合并腸鳴音消失，提示可能存在腸梗阻、腹膜炎或腹腔內大出血。(4)注意觀察腹部皮膚顏色變化。臍周皮下瘀斑(Cullen征)或側腰瘀斑(Grey Turner征)常見于腹膜后組織器官損傷或骨盆骨折出血后［4］。(5)陰囊或陰唇瘀斑(Coopernail征)提示骨盆骨折或盆腔內臟器損傷［4］。

2.2 聽診 腹部聽診主要用于評估腸鳴音和血管雜音。為避免聲音的頻率受叩診和觸診的影響，聽診在叩診和觸診前實施。聽診往往受現場復蘇搶救等噪音的干擾。腸鳴音消失是腹腔內損傷的早期體征。腸穿孔、細菌擴散、腹腔積血、化學刺激等都可導致腸鳴音消失。另外，肋骨、脊柱或骨盆等相鄰結構受損也可能導致腸麻痹。所以，腸鳴音不是診斷腹部損傷的特異性指標。當腸鳴音出現在異常部位時，如胸腔，護士應提高警惕，可能存在膈肌撕裂。護士應仔細聽診是否存在血管雜音，尤其是在腎動脈、腹主動脈和髂動脈的部位，這提示可能存在動脈損傷或血管瘤。

2.3 叩診 叩診可辨別臟器中空氣、液體或組織的構成情況。在腹腔，空氣填充的器官呈鼓音，如胃或腸道。實質或液體填充的器官呈濁音，如肝臟和充盈的膀胱等。出現以下情況則屬異常:(1)輕叩痛提示腹膜炎癥;(2)左腰部存在固定濁音區，或左側臥位右腰存在移動性濁音區(Ballance征)提示可能存在脾被膜下出血或脾破裂［4］，如果腹部4個象限均呈濁音提示腹部有移動性液體;(3)濁音不隨體位改變提示存在腹膜后血腫;(4)含氣器官區域呈濁音提示血液或液體積聚;(5)實質器官濁音消失提示腸道穿孔。

2.4 觸診 觸診由淺到深，從患者未訴疼痛的腹部區域開始。壓痛是反映腹內損傷最常見和最可靠的體征。輕觸即引起局部疼痛，提示該部位有損傷。腹壁損傷產生局部壓痛，肌肉緊張時觸痛更明顯。如深部觸診引起壓痛，肌緊張和反跳痛與腹膜刺激有關。當患者腹膜后損傷，腹肌緊張可能不明顯或不存在。腹部壓痛、肌肉緊張、腹脹以及有腹膜刺激征表明存在腹腔臟器破裂。右上象限壓痛和肌肉緊張或右側第8～12肋骨壓痛提示存在肝損傷。右上象限腹部壓痛也可能是十二指腸或膽囊損傷的體征。左上象限腹部壓痛可能提示脾、胃或胰腺損傷。下腹或恥骨上不適可能由結腸、膀胱或尿道損傷引起，或可能與骨盆骨折有關。患者可有牽扯痛，其中最常見的是Kehr征，即脾破裂后血液刺激膈肌引起的左肩疼痛。右肩疼痛往往反映肝損傷。檢查時，患者需位于平躺位或頭低腳高位(Trendelenburg position)，以引起這種肩部疼痛［1］。通過直腸指診可判斷腸道、尿道或骨盆是否存在損傷。指診帶血表明下消化道受損。股動脈搏動減弱或消失提示存在髂總動脈血栓或主動脈夾層動脈瘤等，結合初次評估時脈搏的頻率和強度進行對比判斷。

3 腹部創傷護理監測

未被發現的腹部損傷一直是創傷患者可預防的死亡原因之一。當初次評估和次級評估完成后，在復蘇和重癥治療階段，護士對患者的持續評估至關重要。腹部損傷的患者可能沒有明顯的出血體征和癥狀，護士需要敏銳捕捉患者脈搏、血壓、尿量、皮膚黏膜、意識的細微變化，結合生命體征和其他監測指標的發展趨勢，及時發現病情變化［5］。

3.1 出血監測 所有腹部創傷的患者都有出血的可能性。患者存在循環血容量和組織灌注減少、體液不足的危險。護理人員需要持續監測出血的體征和癥狀，例如心動過速，低血壓，皮膚蒼白，意識水平改變，腹痛或腹脹加劇，少尿，低氧血癥;頻繁評估生命體征和意識狀態，反復檢驗血紅蛋白(Hb)和血細胞比容(HCT)水平，記錄每小時尿量等;協助醫生及時糾正失血，適當補液，維持患者的有效循環血容量。

3.2 體溫監測 低體溫是指人體中心體溫＜35℃。嚴重創傷后病人常出現低體溫，嚴重度與術前創傷評分和休克狀態呈正相關。低體溫可抑制凝血反應、影響正常氧代謝，加劇創傷患者內環境的紊亂，顯著增加患者的死亡率［6］。監測創傷患者體溫，正確采取各種措施保溫、復溫，有助于改善患者的預后。在戰創傷患者的轉運途中，應注意對患者進行保溫。在患者復蘇過程中，體表復溫有可能引起外周血管擴張，出現循環衰竭，常以加溫輸液、輸血，呼吸道復溫等中心復溫法為主［7］，輔以復溫毯、暖風機、加熱毯等措施。嚴重創傷患者通常置入肺動脈導管以指導復蘇，而這也可用于體溫檢測，還可通過外耳道、直腸內等測溫法檢測體溫。

3.3 血流動力學監測 非侵入性和侵入性血流動力學監測有助于評估循環和組織氧合情況。如果傷者病情不復雜，情況穩定，可采用心臟功能，脈搏血氧飽和度，中心靜脈壓(CVP)和動脈血壓監測。如果需要加大監測力度，則進行肺動脈置管(PA)或中心靜脈置管監測中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)，或應用脈搏指數連續心排量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監測技術對血流動力學進行監測［8］。

3.3.1 中心靜脈壓(CVP)CVP正常值為5～12cmH2O。CVP監測用于患者體液量發生明顯改變的時候，可早期發現因出血引起的患者液體容量改變。影響CVP的因素包括血容量、血管阻力、機械通氣、體位、胸內壓、呼吸運動等，如機械正壓通氣會導致胸內壓和肺容積的改變，間接影響CVP。在測量機械通氣患者的CVP時，應注意不同通氣模式、呼氣末正壓通氣(PEEP)值及呼吸頻率對CVP測量值的影響。

3.3.2 動脈血壓 動脈置管用于需要連續監測動脈血壓。(1)平均動脈壓(MAP)評估當前血壓是否能滿足充分的組織灌注。當MAP＞60mmHg，能滿足冠狀動脈、腦和腎臟灌注的需要。動脈置管對于機械通氣和血流動力學不穩定患者的管理也非常有用，可以滿足頻繁采取動脈血行血氣分析，正性肌力或血管活性藥物使用后效果評估的需要。(2)肺動脈置管用于評價和診斷心臟疾病、休克和其他引起心輸出量或體液容量改變的情況。肺動脈血壓、肺毛細血管楔壓、心輸出量監測在指導創傷患者液體補充、藥物治療、評估治療效果方面非常重要。

3.3.3 靜脈血氧飽和度 混合靜脈血氧飽和度(SvO2)與ScvO2監測用于機體氧氣供需不平衡的患者，反映組織耗氧后心、肺血液的氧氣含量。(1)SvO2:指肺動脈血中的血氧飽和度，需要實施肺動脈置管。當SvO2為60%～80%，說明組織氧供耗平衡;＜60%，反映全身組織氧合受到威脅;＜50%表明組織缺氧嚴重;＞80%提示氧利用不充分。SvO2受心輸出量、血紅蛋白、動脈血氧飽和度(SaO2)及氧耗量4個因素影響。護士在監護過程中，如果SvO2變化＞10%持續10min以上，要立即尋找原因。參考血紅蛋白、心輸出量等指標，檢查氧氣供應設備是否完好等綜合判斷SvO2變化的準確程度。(2)ScvO2:其檢測可通過中心靜脈導管測量的上腔靜脈或右心房的血氧飽和度，由于不需要放置漂浮導管，在臨床上更具可操作性。ScvO2與SvO2有一定的相關性，ScvO2值要比SvO2值高5%～15%［1］，但它們的變化趨勢是相同的，均可以反映組織灌注狀態。

3.4 腹腔內壓(intra-abdominal pressure，IAP)IAP是腹腔封閉腔隙內穩定狀態下的壓力，主要由腹腔內臟器的靜水壓產生，正常時IAP維持在0mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，危重患者波動在5～7mmHg。創傷失血性休克、燒傷、腹部創傷等在救治過程中常出現腹腔高壓癥(intra-abdominal hypertension，IAH)即持續或反復的病理性IAP≥12mmHg;甚至發生腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，即IAP持續＞20mmHg，出現多臟器功能障礙。在ICU中，IAH和ACS的發生率分別為35%及5%，ACS死亡率為38%～72%。IAP測量是診斷和處理IAH/ACS的基礎。IAP監測一般采用經膀胱內壓間接測量法，但膀胱損傷時禁用［9］。

4 腹部創傷常規護理干預

4.1 妥善固定 腹部鈍傷的患者，在X線片排除脊柱損傷前，保持身體成直線，使用頸托等措施防止頸部彎曲和過度伸展。不移動刺入腹部的異物，可用紗布、膠帶或其他材料妥善固定刺入物。在固定的過程中，牢記不能移動異物，移動即意味著對內部組織的損傷。固定的過程至少兩人參與，一人用手把持異物于原位，另一位則用材料進行固定。

4.2 積極復蘇 建立2條大號(14或16號)靜脈通道，留取血標本行實驗室基線化驗;根據醫囑輸入乳酸鹽林格溶液或0.9%的氯化鈉溶液，必要時輸血，積極準備手術。靜脈通道一般建立在上肢，避免腹部創傷致血管損傷，液體積聚在腹腔。實施大容量復蘇時，當輸入2～3L晶體液后，應考慮輸注血液。所有輸入患者體內的液體，包括血液，條件允許的話都應使用加溫設備。此外，可用氣壓抗休克褲治療因出血導致的嚴重低血壓患者。盡管存在爭議，但可以減少腹腔內出血。注意調整液體輸注方案保持收縮壓90mmHg左右。

4.3 疼痛管理 疼痛是創傷患者的主要癥狀，但常常被忽略。在腹部創傷救治中，因擔心止痛的安全性和有效性，患者常遭受劇烈疼痛的折磨。其實，創傷疼痛應得到更好的控制。在不鎮靜的情況下，需要把疼痛控制在患者可耐受的范圍內。研究證實口服或靜脈使用撲熱息痛、靜脈使用嗎啡和芬太尼都是安全有效的;艾司氯胺酮可用于劇烈疼痛和血容量不足的患者;在急救中不推薦使用非甾體抗炎藥［10－11］。

4.4 留置導尿 留置導尿可減少尿液漏入腹腔或周圍組織，便于持續觀察尿管內尿液的性質和量。在沒有尿道損傷的情況下，選擇經尿道留置尿管。如懷疑尿道損傷，例如肉眼血尿，或直腸指檢發現前列腺位置上移，有浮動感，禁止經尿道留置尿管［3］。如對患者實施直腸指檢，待指檢后再決定尿管置入方式。尿道損傷的患者可實施恥骨上膀胱造瘺。留取尿液標本時注意首次引流的尿液可能生成于患者受傷前，血尿有可能跟尿管置入有關;留取隨后的尿液標本化驗。

4.5 胃腸減壓 安置胃管進行胃腸減壓，可減少嘔吐、預防誤吸，減少胃內容物進入腸道或污染腹腔，預防胃擴張刺激迷走神經引起的心動過緩，便于留取胃內容物標本行潛血試驗等。假如患者顏面骨嚴重骨折或頭骨基底骨骨折時，胃管應經由口腔置入，避免胃管由篩狀板進入顱內。

4.6 感染防治 用無菌敷料覆蓋腹部開放性傷口。如果內臟脫出，用生理鹽水浸濕的無菌敷料覆蓋。原則上不可將內臟推回腹腔。若有大量腸管脫出，經無菌生理鹽水沖洗后，可將其還納入腹腔，以免傷口收縮引起腸管受壓或腸系膜過度牽拉加重休克。根據醫囑積極預防破傷風感染;空腔臟器破裂的患者，及時使用抗生素防治細菌感染。血流動力學穩定的患者取半坐位，雙手抬高過頭部，以利于呼吸和腹腔引流。

4.7 營養支持 創傷后提倡早期腸內營養。早期腸內營養能更好地保護腸屏障功能，減輕全身炎癥反應，減少感染并發癥的發生，并且能更好地滿足患者的營養需求。過去認為嚴重腹部創傷患者剖腹術后不適合腸內營養;然而近年研究發現腸切除術、腸吻合術并不是早期腸內營養的禁忌證。腹部創傷大手術后12h內即開始腸內營養，86%的患者能夠耐受，術后感染并發癥、膿毒癥發生率顯著低于腸外營養［12］。創傷后胃排空功能異常，可在早期術中或在床旁X線引導下放置小口徑的十二指腸或空腸營養管。腸外營養適用于腸內營養不足時的補充［13］。

4.8 情感支持 對患者和家人進行情感支持是護理干預的重要內容，也是通常最容易忽視的環節。創傷事件常使患者及家屬處于驚嚇、焦慮和恐懼中。實施急救時，如果患者是清醒的，一定要反復解釋，并安撫患者。需要向患者家屬說明各種治療方案的利弊，讓他們及時了解患者的治療近況。如果患者出現創傷后應激障礙，必要時請心理治療師進行指導和干預。

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